Orvosi Hetilap, 1911. március (55. évfolyam, 10-13. szám)
1911-03-05 / 10. szám
1911. 10. sz. ORVOSI HETILAP Marcus viszont a coli-cystitis lymphogen eredetét hirdeti. Talin beható tanulmányok alapján arra a következtetésre jut, hogy a coli-cystitis körülbelül egyforma gyakran keletkezik descendáló és lymphogen úton. A fentebbiek alapján joggal vehetjük fel, hogy bacteriumok — és pedig különösen a bél bacterium-flórája — igen gyakran jutnak a vérbe. E körülmény egyszersmind fesztelenül engedi ama tény értelmezését, hogy éppen a bélbacteriumokat leljük a beteg epetractusban, anélkül, hogy a bélből ascendáló fertőzés felvételére volnánk utalva. A vérbe jutott bacteriumok — hacsak nem különösen virulensek — csak akkor váltanak ki reactiót, azaz betegséget, ha a szervezet valami ok folytán meggyengült helyén telepednek meg. És éppen az epehólyag — hogy milyen körülményeknél fogva, azt a következő fejezetben fogjuk tárgyalni — gyakran úgynevezett locus minoris resistentiae. Mindezek alapján tehát felvehetjük, hogy az epetractus typhus- és paratyphus-fertőzése kizárólagosan, coli-, strepto-, staphylo- stb. infectiója pedig sokkal gyakrabban descendáló, illetőleg excretorius eredetű, mint ahogyan eddig hitték. * * * Térjünk át a harmadik kérdés tárgyalására. A typhus és paratyphusról tudjuk biztosan, hogy gyakran vonják maguk után az epetractus fertőzését. Hasonló szerepet játszhat más fertőző betegség is, úgy mint pneumonia, erysipelas, influenza stb. A fertőzésnek nyithat kaput a műtét is, pl. Rose nodusműtét, Freund pedig gynaekológiai beavatkozás után észlelt cholecystitis! De ha tekintetbe veszszük, hogy az epetractus typhusos és paratyphusos és általában fertőző betegségek után való megbetegedése csak csekély töredéke összes megbetegedéseinek, közelfekvő még egyéb, az epetractus fertőzésére vezető körülmény után kutatni. Ilyen az epetractus fertőzésére gyakran vezető betegségnek tekinti újabban Ochsner az appendicitis! Epetractus megbetegedés eseteinek 35%-ában előző appendicitist tudott kimutatni. Hasonló észleleteket közölt Müller és Becker. Viszont Körte az appendicitis közben vagy után megjelenő cholocystitist véletlen complicatiónak tekinti, ami e két kórkép gyakoriságát tekintve elég valószínű. Habár azt hiszem, hogy Odisner statisztikája egy kis túlbuzgalommal van összeállítva — (klinikumunk 40 cholocystitis-esete közül egynek kórelőzményében sem szerepel kifejezett appendicitis) — mégis valószínűnek tartom, hogy az appendicitisnek csakugyan van néha ilyen szerepe. Ez pedig háromféleképpen képzelhető e! Felvehetjük először, hogy a kóros appendixből magából vagy pedig a következményes peritonitisből illetőleg tályogokból bacteriumok kerülnek a vérpályába és innen az epébe kiválasztva az epetractusba. Lehetséges másodszor, hogy az appendix gyuladása per continuitatem terjed rá az epehólyagra; ez természetesen kiterjedt peritonealis elváltozást tételez föl. Lehetséges végre harmadszor, hogy a lefolyt appendicitis összenövéseket hoz létre, melyek állandó bélpangást tartanak fönn, mely, mint azt később ki fogjuk mutatni, az epetractus fertőzésére praedisponá! Az appendicitishez hasonló szerepet játszhat a gyomor-, illetőleg duodenum-fekély. Az általa előidézett chronikus peritonitis nemcsak összenövések létrehozása által érintheti az epetractust, hanem az epehólyagfalra ráterjedve, annak falában súlyos változásokat hozhat létre a nyálkahártya ép volta mellett. Egy másik praedisponáló tényező a vándorvese. Legelőször Weissker (Schmid’s Jahrbuch der ges. Med. Bd. XX.) mutatott rá a vándorvese és az epetractus közti pathologiai összefüggésre. Szerinte a jobboldali vándorvese a peritonealis lemezek rongálása által megtöri az epetractust s így epepangást idéz elő, mely viszont infectióra és kőképződésre praedisponá! Marwedel hasonló értelemben nyilatkozik, sőt ajánlja, hogy minden epehólyag-műtétkor rögzítsük egyszersmind a jobb vesét. Körte viszont azt tartja, hogy habár a cholekithiasis és a jobboldali vándorvese valóban aránylag gyakran szerepel egymás mellett, e két kórfolyamat egymástól mégis független. 50 epetractusbetegség-esetünk közül kettőben találtunk komplikáló jobboldali vándorvesét. Az első eset cholecystostomiára simán gyógyult; az epehólyag-sipoly 4 hét alatt zárult, mely körülmény bizonyítja, hogy az epeutak megtöretése nem állott fenn. Második esetünkben ( klinikai rész, első eset) a beteg panaszait a valóban fennálló jobboldali vándorvesére vonatkoztattuk és így először jobboldali nephropexiát végeztünk és csak utóbb, mikor a beteg panaszai nem szűntek meg, ismertük fel a komplikáló cholekithiasis! illetőleg epehólyagrákot A második műtét, cholecystectomia, időleges gyógyulást eredményezett. A második műtét alkalmával semmi olyan körülmény sem merült fel, melynek alapján a vándorvesének az epehólyagbántalom előidézésében valami szerepet lehetett volna tulajdonítani; a vándorvese rögzítése után az epehólyagzavarok változatlanul fennállottak. E két esetben szerzett tapasztalataink alapján nem igen juttathatunk tehát a jobboldali vándorvesének aetiológiai szerepet az epetractus bántalmaiban. Igen fontos szerepet játszik az epetractus betegségeinek kóroktanában a terhesség, az abortus (Herczel) és a gyermekágy. Epetractus-betegségben szenvedett 60 betegünk közül 9 volt férfi és 51 nő és ezek közül csak egy volt virgo. Hogy a terhesség hogyan idézi elő az epetractus megbetegedését, arra nézve van kielégítő magyarázat. A folyton növekedő méh közvetlenül vagy közvetve nyomást gyakorol az epeutakra. A nagy hasűri nyomás pedig gátolja a rekeszmozgást, mely pedig tudvalevőleg az epekeringés egyik motora, így pangás keletkezik az epeutakban, melyhez ha fertőzés járul, létrejön az epetractus megbetegedése. Ezt a fertőzést pedig éppen gyakran idézi elő a terhességet követő esetleges abortus vagy kóros gyermekágy. A puerperalis méh nagy sebfelületéről, ha fertőződik, könnyen kerülhetnek bacteriumok a vérbe és mint fentebb kifejtettük, az epetractusba. Természetes, hogy ilyenkor a bélből ascendáló fertőzés is szerepelhet. Végül megemlítem azt a kitűnő analógiát, melyet a terhesség és gyermekágy után jelentkező pyelitis és cystitis szolgáltat. Ismeretes, hogy a gyomor, duodenum, pancreas daganatai és gyuladásai, illetőleg az általuk feltételezett nyirokmirigydaganatok összenyomhatják a choledochust, illetőleg a papillát és így epepangás támad, melyet gyakran követ fertőzés. Hasonló szerepet játszhat bármelyik hasűri szervből kiindult daganat, ha megfelelő nagyságot ér el (ovarium cysta, vesetumor, matechinococcus). Egy bonczolt esetünkben a thrombusos vena portae gyakorolt nyomást a cysticusra és idézett elő epepangást. Megjegyzem, hogy éppen a choledochus compressiónál ritkán találunk a hólyagban köveket és súlyos kórbonczolástani változásokat. Egy külső, azaz az epetractuson kívül fekvő praedisponáló körülmény továbbá, melyet eddig nem igen méltattak figyelemre, a bélpangás. Közte közöl két esetet, melyben hernia cruralis, illetőleg inguinalis incarcerata műtéte után rövid idővel acut cholecystitis jelentkezett. Az első beteg cholecystostomia után felépült, a második röviddel a műtét után (cholecystoctomia) meghalt. Az első esetben az epehólyag öt követ és bacterium colit, illetőleg egy hosszú bacillust tartalmazó genyet foglalt magában. A második esetben a kiirtott epehólyagban solitaer követ és eves tartalmat találtak, melyben párosával elrendezett apró pálczika alakú bacteriumot lehetett kimutatni. Körte megjegyzi, hogy alkalmasint a sérvkizáródás folytán a felső bélkacsokban támadt bélpangás következtében bacteriumok vándoroltak a choledochuson át a követ tartalmazó epehólyagba. Megpróbáltam Körle felvételét kísérletileg beigazolni. 4 kutyán a jejunum legfelső kacsának leszorításával bélelzáródást hoztam létre. Az első laparotomiák alkalmából megpungáltam az epehólyagot és tartalmát mind a négy esetben relative sterilnek találtam. Tudniillik egy esetben egyáltalában nem tartalmazott mikroorganismust, három esetben pedig kevés avirulens colit. Az első állatot két nap múlva relaparotomizáltam ; ennek epéje újból relative sterilnek bizonyult. A következő két állat négy-négy nap múlva kiirtott epehólyagjában számos virulens mikroorganismust találtam, köztük colit, streptococcust és egy hosszú Gramnegativ bacillust. Megjegyzem, hogy a két állat peritoneuma a második műtétkor ép volt; az epehólyagfal kissé duzzadt volt és sűrű nyálkától 153