Orvosi Hetilap, 1911. augusztus (55. évfolyam, 32-35. szám)
1911-08-06 / 32. szám
1911. 32. sz. ORVOSI HETILAP visszamaradt anyaghiányt használjuk fel az új szájadék képzésére. Habár a fekélykimetszés a kifejtett okoknál fogva a gastroenteroanastomosis felett határozott előnynyel bír, mégis elég gyakran mellőznünk kell, mivel a technikai kivitele nagy nehézségbe ütközik, különösen a gyomor hátulsó falán levő, a pankreassal nagy kiterjedésben összekapaszkodott fekélyek kiirtása okoz nagy nehézséget. Az ilyen műtét nagyobb vérveszteséggel jár és hosszú ideig tart, ami az ilyen kivérzett és elgyengült betegeken a műtét sikerét nagyon veszélyezteti. Ilyen esetekben a resectiót erőltetni nem tanácsos, hanem czélszerűbb egy másik műtéti eljáráshoz folyamodni, amelynek hatása a mi tapasztalataink szerint a gastroenteroanastomosisnál megbízhatóbb, tudniillik a pyloruskirekesztéshez. Ennek általánosan gyakorolt módja az Eiselsberg-féle (vagy franczia szerzők szerint a Doyen-féle) egyoldali pyloruskirekesztés. Találunk ugyan említést téve tökéletes pyloruskirekesztésről is (Monod-Vannerts), amikor is úgy a két gyomorcsonk, mint a két duodenalis csonk is tökéletesen elzáratik, de ez a műtét még a resectiónál is súlyosabb beavatkozás lévén, nem gyakoroltatik. Az Eiselsberg-féle pyloruskirekesztéssel a pyloruson vagy az antrum pyloricumban levő fekélyt teljes nyugalomba helyezhetjük és a keringésből egészen kirekeszthetjük. A gyomornak a fekélytől orálisan végzett harántul kettémetszésével és a két résznek vakon való elzárásával a pylorikus részt az emésztésből kizárhatjuk s így az ott levő fekélyt a gyomortartalom mechanice sem izgatja s ezáltal begyógyulására a kedvező feltételek meg vannak adva. Réczey tanár klinikáján folyó évi május 1.-éig összesen 7 esetben végeztük callosus pylorusfekély miatt a pylorusnak, illetve az antrum pyloricumnak a kirekesztését Eiselsberg szerint és eredményeink az eddig alkalmazott gastroenteroanastomosis eredményét határozottan felülmúlják. A beteg panaszai jóformán kivétel nélkül minden esetben a műtét után azonnal megszűntek; a fájdalom, a hányás, a savanyú felböfögés elmúlt, a betegek jól táplálkoztak, testsúlyban rohamosan gyarapodtak. Hogy ezen esetekben igazi gyógyulás állott be, nem pedig csak ideig-óráig tartó javulás, azt a bélsár vizsgálata határozottan bizonyítja. Operált eseteink közül ötben a műtét előtt húsmentes diaeta mellett vér volt kimutatható a székletésben, a műtét után 8—20 nappal pedig egyikben sem volt többé vér kimutatható, ami csak úgy képzelhető, hogy a fekély begyógyult. Az első pylorus-, illetve antrumkirekesztést 1910 szeptember elején végeztük egy bő vérzéssel járó gyermektenyérnyi pylorusfekély miatt. A beteget 1911 április hó közepén, tehát több mint hat hónappal a műtét után újra megvizsgáltuk: az azelőtt folytonosan betegeskedett és belső kezelés alatt állott vasúti munkás teljesen munkaképessé vált, semmiféle panasza sincs. A műtét előtt tapintható daganat eltűnt, az epigastmális nyomási fájdalmasság megszűnt. Kétly tanár szíves volt a beteget klinikájára felvenni és az ott végzett vizsgálatok kifogástalan motorius képességet, rendes elválasztást és felszívódást mutattak ki; vért a bélsárban nem találtak. Ilyen kedvező és gyors eredményt az egyszerű gastroenteroanastomosissal nem lehet elérni. A pyloruskirekesztést, illetve helyesebben az antrum pyloricum kirekesztését kezdetben az Eiselsberg-féle eredeti utasítás szerint végeztük. A műtétet czélszerű a gastroenteroanastomosissal kezdeni és csak ezután végezni a gyomor kettéválasztását és a metszési felületek elvarrását. Ha a beteg állapota a narcosis alatt rosszabbra fordul, a műtétet abbahagyhatjuk. A kettémetszett gyomor cardialis és pylorusi csonkja közé belevarrni a nagy csepleszt, amint azt Chauvel ajánlja, a bursa orientalis elzárása czéljából nem tartjuk szükségesnek. Állatkísérleteink alkalmával és egy ilyen módon operált betegünk bonczolásakor meggyőződhettünk, hogy az elzárt két csonk úgyis oda tapad egymáshoz és így bélkacsnak a bursa orientalisba való belejutásától nem kell tartanunk. Az Eiselsberg-féle műtétnek egyetlen hátránya az egyszerű gastroenteroanastomosissal szemben, hogy jóval hosszabb ideig tart. A metszési felületek megbízható elvarrása a műtétet legalább fél vagy háromnegyed órával elnyújtja, ez pedig a gyomor lumenének megnyitásával járó fertőzés veszélyétől eltekintve, a beavatkozás súlyosságát jelentékenyen növeli. Már 1907-ben, a fentebb említett közleményünkben az Eiselsberg-féle műtétnek ezen hátrányát hangsúlyozva, a duodenumfekélyek begyógyítása szempontjából a kirekesztést a pylorusnak fonál segítségével való egyszerű lekötésével ajánlottuk. Még évekkel ezelőtt ifj. Genersich Antallal együtt végzett állatkísérletek tapasztalatai alapján ezt veszélytelen és megbízható eljárásnak gondoltuk. Nekünk azonban azt élő emberen végezni a folyó év elejéig alkalmunk nem volt. Parlavecchia a pyloruskirekesztés egyszerűsítése és veszélytelenné tétele czéljából végzett állatkísérletei alapján szintén a gyomor pylorusi részének harántul való lekötését hozta javaslatba és emberen jó eredménynyel végezte is. Előtte különben már Quénn is végzett ilyen lekötést, de nem callosus fekélyek begyógyítása czéljából, hanem fekély okozta vérzésnél. A fonállal való lekötés útján végzett antrum pyloricumkirekesztés, amint saját állatkísérleteink is bizonyítják, megbízhatóság tekintetében alig áll az eredeti Eiselsberg-féle kirekesztés mögött, de e felett határozott előnye, hogy a műtét időtartamát lényegesen megrövidíti és a gyomor lumenének megnyitását feleslegessé teszi. A folyó év elejétől fogva 5 esetben volt alkalmunk ilyen lekötést végezni: 3 esetben callosus pylorusfekély és két esetben heges duodenumszűkület, illetve duodenumsipoly miatt. Az eredmény semmivel sem volt rosszabb, mint az Eiselsberg-féle kirekesztés után; a hányás megszűnt és a műtét előtt a bélsárban kimutatott vérzés is. Az egyik esetben a műtét után két napon át a beteg erősebb kólikás fájdalmakról panaszkodott a gyomortájon. Lehetséges, hogy ezen fájdalmak a lekötéssel függenek össze, ami intenzívebb peristaltikára ingerli a gyomrot. A lekötést a tapintható fekély szélein túl a cardia felé esőleg ép, nem lobos gyomorfalrészben végezzük; erős selyemfonalat a gyomor hátulsó felülete mögött keresztül vezetve az elülső felületen megcsomózunk, annyira húzván meg a fonalat, hogy a gyomor falai mindenütt érintkezzenek egymással, tölcsérszerű behúzódást alkotva. Ilyen módon a fonál körüli serosarészletek mindenütt érintkeznek egymással, úgy hogy a fonalat teljesen befedik ; az esetleges perforatio veszélyének biztos elkerülése szempontjából a fonalat beborító serosafelületeket sero-serosus varratokkal körkörösen még egyesítjük is egymással. Ezen eljárással sikerült az Eiselsberg-féle műtét kedvező eredményeit sokkal egyszerűbb, gyorsabb és veszélytelenebb módon elérni. Ilyen módon az antrum pyloricum biztos kirekesztése a keringésből alig tart valamivel hoszszabb ideig, mint az egyszerű gastroenteroanastomosis. A lekötéssel végzett egyszerű pyloruskirekesztés állandósága az egyedüli pont, amely felett végleges ítéletet jelenleg még nem lehet mondani és amelyet állatkísérleteink sem döntöttek el határozottan. Tudniillik lehetséges, hogy a leszorító fonal teljes átvágása után keletkezett heges gyűrű nem zárja el tökéletesen a gyomor lumenét; egy ilyen módon operált betegünk két hónappal a műtét után Kétly tanár klinikáján pontos Röntgen-vizsgálat tárgya volt. Ezen alkalommal biztosan meg lehetett állapítani, hogy a bismuth-pép csakis a gastroenteroanastomosis nyílásán át távozik a gyomorból, hogy tehát a lekötési fonal a pylorust teljesen elzárja; a gastroenteroanastomosis nyílása és a lekötés helye között vak tasak, kiöblösödés keletkezett. Ezen Röntgen-lelet arra hívja fel a figyelmet, hogy a gyomor lekötését közvetlenül a készített nyílás mellett eszközöljük, mert különben egy nagyobb tasak keletkezik, amelyben a gyomortartalom pangása következtében esetleg új fekély keletkezésére kedvező viszonyok állanak elő. Ami a pyloruskirekesztés közvetlen műtéti mortalitását illeti: az Eiselsberg-féle kirekesztésnél a műtét hosszabb tartamát, a csonkok elvarrását és a gyomor lumenének meg- 567