Orvosi Hetilap, 1912. október (56. évfolyam, 40-43. szám)
?32 1912. 40. sz. ORVOSI HETILAP hogy gümős tüdőkben teljesen szabad mellhártyaűrt a legritkább esetben találunk, tehát csak ritkán számíthatunk arra, hogy teljesen sikerülni fog a beteg tüdőjémek összenyomása. 46 eset közül 40-ben csúcsösszenövést találtam. A mellhártya lemezeit igen gyakran összenőve találjuk a tüdő alapján is, a rekesznek gerinczoszlopi harmadának megfelelően. Gyakoriság tekintetében ezen elhelyeződése az összenövésnek második helyen áll. Közelfekvő volna az a kérdés, hogy milyen eljárással szabadíthatnák fel a tüdőt az összenövések alól. Többféle kísérlet történt arra nézve, hogy a nagy nyomással bevitt N szakítsa fel ezeket az összenövéseket. Nem tagadható, hogy egészen laza összenövések ezen eljárással elválaszthatók, bizonyos azonban, hogy az esetek túlnyomó többségében az összenövések felszakítása a töltésnél használt nyomásnál nagyobb erőt igényel. Minél több nitrogént tudunk a töltések folyamán a mellhártyaűrbe bevinni, annál inkább nyomja at a tüdőt a gerinczoszlop felé és annál inkább eltávolítja a két mellhártyalemezt egymástól, de ez semmi esetre sem jelentheti az összenövések szétszakítását. Holmgren ajánlotta, hogy NaCl-oldatnak a befecskendezése által a mellhártya-összenövések oedemáját idézzük elő és ebbe szúrva bele, kíséreljük meg a N-hólyag létesítését. Megkíséreltük ezt az eljárást, de minthogy eredményre sohasem vezetett, nem tartom ajánlatosnak. Az N-bevitelnek legközvetlenebb következése, hogy az összenyomott tüdőfél nem vesz részt a légzésben és a másik tüdőfélre hárul az egész szervezetnek levegővel való ellátása. A beavatkozás eredménye tehát az lesz, hogy az egyik tüdőfelet kikapcsolva a légzésből, a másik tüdőfelet a rendes légzés alkalmával lényegesen fokozottabb mértékben veszszük igénybe. Brauer a gyógyítás javalatának felállítását ezen két tényező szemmeltartásával oly módon határozta meg, hogy súlyos, előrehaladott egyoldali megbetegedésekben, midőn a másik tüdőfél viszonylag, legalább gyakorlati szempontból, ép, alkalmazta eljárását. A javalatnak ezen felállítása csak nagy általánosságban követhető, amennyiben a tüdőgümőkór klinikai lefolyását azon kifejezés, hogy „súlyos, előrehaladott“, illetőleg: „relative, gyakorlati szempontból ép“ egyáltalán nem határozza meg. A javalat szempontjából a tüdő összenyomásos gyógyítása, mint az eddigiekből is látszik, különbözik a többi gyógyító eljárásunktól, mert míg a legtöbb gyógyító beavatkozás a kezdeti szakban levő esetekre alkalmazható legnagyobb sikerrel, addig ezen gyógyítómódot a kiterjedt széteséssel járó esetek részére alkották. Kiemelendőnek tartom ezt, mert a gyógyeredmények elbírálásakor más mértéket kell alkalmaznunk és különös tekintettel kell lennünk azon körülményre, hogy az esetek túlnyomó többségében méreggel elárasztott szervezettel állunk szemben, melynek életfontosságú szervei másodlagos elváltozások folytán (ha ezek objectíve talán nem is mutathatók ki) működéseik tekintetében kisebb értékűek. Az irodalomban eddig közölt több száz eset részletes áttanulmányozása nyomós bizonyítékát adja azon ismert ténynek, hogy a mesterséges légmell javalatának felállításakor mennyire nélkülözzük a tüdőgümőkór egységes beosztását. A physicális elváltozások nem szolgálhatnak a beosztás alapjául és alig adnak támpontot a kórjóslat felállítására. Megemlítendőnek tartottam ezt, mert Brauer eljárását a „súlyos“ esetek részére tartja fenn. A „súlyos“ kifejezés ebben az esetben elsősorban az egyik tüdőfél tüdőleletére kell hogy vonatkozzék és más kérdés, hogy a kórjóslatra is kell-e vonatkoztatnunk. Ha szem előtt tartjuk azt a közismert tényt, hogy a legsúlyosabb tüdőgümőkór a legrosszabb körülmények között spontán is megállapodhatik, akkor előttünk állnak azok a nehézségek, melyekkel a tárgyilagos bírálatnak meg kell küzdeni, midőn az eljárásra alkalmas esetek kiválasztása és a gyógyeredmények értékelése felől kell nyilatkoznunk. A javalat felállításakor a tüdőleletet illetőleg álláspontunk a következő: a kezelés körébe vonhatók mindazon esetek, amelyekben az egész tüdőfélre kiterjedt széteső gümős folyamat mellett a másik tüdőfélben activ gócz nem mutatható ki. Egy lebenyre, vagy ennél is kisebb területre szorítkozó activ, széteső jellegű folyamatok eseteiben, ha más kezeléssel nem befolyásolhatók, vagy a külső körülmények (társadalmi vagy anyagi helyzet) más kezelést kizárnak. A Brauer-féle javalat kiszélesítése által a gyógyeredmények csak javulhatnak, mert jobb állapotban levő szervezetek kerülnek majd a kezelés keretébe. Különösen azt ajánlanám, hogy makacs, szétesésre hajló, még körülírt góczok esetén is alkalmazzuk a pneumothoraxos kezelést, mert az ilyen góczok állandó fenyegető veszedelmével szemben a szervezetet lehetőleg meg kell óvnunk. Forlanini vizsgálataiból kitűnik, hogy az összenyomott tüdő, ha ismét kitágul, működésképes, sőt több ízbenis összenyomható, ha nincsen összenövés. Ezt azért említem, mert ha a javalatot így kiterjesztjük, akkor abba a helyzetbe kerülünk, hogy egy vagy két lebenynyi működésképes ép tüdőt fogunk összenyomni, amitől érthetőleg idegenkednünk kellett mindaddig, míg nem voltak tapasztalatok arra nézve, hogy a tüdő tétlensége és összenyomása bizonyos időhatárokon túl nem káros-e a tüdőre? A kezelés bármikor megszakítható, sőt az eltávolítása sem ütközik nehézségbe, ha arra bármi okból szükség volna. Kérdés még, hogy kell-e különbséget tenni a folyamat kórbonczolástani természetét illetőleg, a javalat felállításakor. Eddigi tapasztalataim alapján erre nézve pozitív választ nem adhatok. Természetes, hogy jelentékenyebb tömörüléssel járó folyamat esetén a tüdő nehezebben nyomható össze, mint friss, inkább hurutos tüneteket okozó góczok esetén. A tömörség, illetőleg az összenyomhatóság fokát azonban csak a kezelés folyamán fogjuk megállapíthatni. Az én tapasztalataim is támogatják azt a több oldalról hangoztatott nézetet, hogy a javalat ne csupán a rossz kórjóslatú esetekre szorítkozzék. Nem szabad elfelejtenünk t. i., hogy a légmell-kezelés nem aki gyógyítás, reactióképes, viszonylag jó állapotban lévő szervezetet igényel, kielégítő szívműködéssel. Külön is hangsúlyozni kívánom, hogy a kielégítő szívműködés és a szervezet reactióképessége, a tüdő megfelelő állapotán kívül, a műtét elengedhetetlen feltétele. A légzési mechanizmus megváltozása a légmell létesítése után befolyásolja a vérkeringési viszonyokat és elsősorban a jobb szívet. A tüdőfél kikapcsolása folytán megkisebbített felületen történik a gázcsere, tehát természetszerűleg a jobb szívre munkatöbblet hárul. Bruns állatkísérletek útján kiderítette, hogy a mesterséges légmell eseteiben jelentkező jobb szívtágulásnak nem az általa szívre és az endothoracalis gyűjtőerekre gyakorolt nyomás az oka, hanem a tüdő összeesése és a tüdő hajszálereinek megszűkülése folytán bekövetkező megkisebbedése az áramterületnek. A szív munkáját lényegesen megkönnyíti a tüdő szívó hatása, amely a levegővel egyidejűleg vért is szív a mellkasba. Minden tényező, amely a tüdő légcseréjét huzamos időn keresztül gátolja, munkatöbbletet okoz a jobb szívnek és túltengésre vezet. Bruns mesterséges légmelles kutyáin a jobb kamara gyarapodott, úgy a pihenő, mint a megdolgoztatott állatokban, viszont a bal kamara az állandó légmell hatása alatt sem mutatott túltengést. Nem szabad számításon kívül hagynunk, hogy gümősen mérgezett szervezettel állunk szemben, amelyben a toxinok kisebb-nagyobb mértékben már megkárosították a szív izomzatát. A szív munkatöbbletnek hatása a legfeltűnőbben a kezelés kezdetén jut kifejezésre, midőn az érlökés minősége súlyosan mérgezett szervezet esetén romlik. Ha az érlökés a légmell fennállásának 2.—3. hetében sem nyeri vissza a műtét előtti minőségét, akkor a légmell fentartásától ell kell állnunk. A légmell-kezelés sikerének igen fontos feltétele a mediastinum ellenállása, amelyre nézve azonban csak a kezelés folyamán nyerünk felvilágosítást. Engedékeny mediastinum mellett a szív áttolása és az ép tüdőre gyakorolt nyomás gátlólag befolyásolhatja a tüdő lélekző mozgását, tehát a mellett, hogy légszomjat okoz, szaporítja a jobb szív munkáját.