Orvosi Hetilap, 1941. május (85. évfolyam, 18-22. szám)
1941-05-31 / 22. szám - Benedek László - Angyal Lajos: Jobboldali occipitalis tuberculum operált esete
294 ORVOSI HETILAP 1941. 22. szám. közölt megfigyelései értelmében mint radioplastikus tünetegyüttest magyaráztunk. A látási zavarok lefolyásáról a beteg azoknak megszűnése után írásbeli feljegyzéseket készített, amelyeket a megfigyelések érdekessége miatt szó szerint közlünk: »Az ápoló 10 óra tájban behozta a tízórait. Ehhez tartozott 6 drb zsemlye, a magam és társam részére szolgáló egésznapi adag. A 6 drb zsemlyét nem sikerült elosztanom két részre, csak olyan módon, hogy két kézzel vettem ki a csomóból egy-egy darabot és ezt az asztal két végére tetteim. Ugyanígy jártam el mégegyszer. 10 óra után hozták a postámat. Az osztályfelügyelő altiszt arcát nem ismertem fel. Tudtam, hogy a levél kitől jött,, tudtam a címzést és a feladót, azonban elolvasni sem aborítékon lévő írást, sem a levél szövegét nem sikerült. Körülbelül egyórai fekvés után a látási zavarok csökkentek, úgyhogy a levelet el tudtam olvasni és az arcokat is felismertem.« Az idegrendszeri vizsgálat leletei a második klinikai felvétel alkalmával, X. 22-én semmi változást nem mutatnak. A feladványok megoldása, amint ezt a beteg maga is megállapítja, jelenleg is nehézkes. A beteg maga beszámol arról, hogy jobban kell vigyáznia, hogy hibát ne kövessen el. Az olvasás tartósan nehezen megy, a sorokat összecseréli, a szövegben eltéved. Optikai constructiókat minta nélkül is jól megold. Színsortírozás kifogástalanul sikerül. A hiányos képeken a hiányzó részeket azonnal felismeri. A Binet-Simon képeket összefüggésükben helyesen felismeri. Optikai pontokat összeszámol. Test vázlatzavarok nincsenek Az enkephalograpia az első ennkephalographiás leletekkel teljesen azonos képeket adott. Az enikephalographia közben néhány percen át az az érzése volt hogya bal keze könyöktől lefelé elzsibbad, érzéketlenné válik, majd úgy érezte, mintha a bal karja könyöktől lefelé teljesen hiányozna. A beteg leleteiből a lényeges adatokat röviden a következőkben foglaljuk össze: 1. Kb. másfél hónap óta fokozódó főfájás. 2. Kephalikus hányás kíséretében rohamszerűen jelentkező rosszullét, amelynek jellemző elemei: a) a színek ködös látása; b) jelzett optikus tárgy - agnosia, kifejezett simultan agnosia; c) verbális alexia; d) térbeli tájékozódási zavar; e) ordinativ jellegű időzavar és f) általános »déja vu« élmény. 3. Mindkét szemen b. o. alsóquadrans-anopsia a macularis területek megkíméltségével. 4. A röntgensugárkezelés alatt jelentkező radioplastikus tünetegyüttes jelzett optikus agnosiával, kifejezett alexiával és Best f. opticus számolási zavarral. A felsorolt tünetek alapján egy térszűkítő folyamat felvétele a j. o. parieto-temporo-occipitalis határterület szintjében indokolt volt. A daganat pontosabb helyzetére vonatkozóan úgy véltük, hogy ez subcorticalis és ,a látósugárzásnak a j. o. hátsó szarv oldalsó fala mellett haladó részét bántalmazza tartósan. A localisatiót elsősorban a látótér-kiesésre kellett építeni. Klinikailag mindenesetre szokatlan volt, hogy jobbkezes egyénen a j. o. góc a leírt tünetegyüttest hozza létre, mert jobbkezeseken a b. o. agyfélteke vezető szerepe a magasabb optikai működésekre általában, ismeretes. Mégis közöltek egyes eseteket, itt elsősorban F. Müller, Wendenburg és v. Monakow eseteire hivatkozunk, amelyekben jobbkezes egyéneken a j. o.góc lelki vakságot okozott. Érdekes, hogy esetünkhöz hasonlóan az említett szerzők által közölt betegek lelki vaksága is csupán transitorius, átmeneti jellegű volt. A tér és idő zavaraival jelen rövid közleményünkben nem kívánunk foglalkozni, csupán felemlítjük, hogy a, 3- és 4-dimensionalitás feltételei sokkal complexebbek, mint a 2 dimensiós látásé, mert míg a látási egyes benyomások ,2-dimensiós feldolgozása, azonosítása és értékesítése a vezető agyfélteke bizonyos kéregterületei együttműködésének eredménye (gy. centr. post., gy. supramarginalis, angularis, temp. sup., lob. occipitalis), addig a térbeni egymásután és az ordinativ négydimensionalitás teljességéhez az említett kérgi mezők egyes részeinek, így elsősorban valószínűleg a gy. angularisok és a »Dreiländerfeld«, a parieto-temporo-occipitalis érintkezési mező féltekeközti összeköttetéseinek zavartalansága is szükséges. \ ( Az enkephalographiás képek is csak a klinikai kép szem előtt, tartásával voltak értékesíthetők, ugyanis a s. o. hátsó szarv és a cella media hátsó részének felődési hiánya, nemkülönben a teljes kamararendszernek jobbról balra való enyhe áttolása mellett a b. o. cella, media hátsó egyharmadában is a levegőárnyék sajátszerű megszakadása mutatkozott. A műtéti javallattal kapcsolatban egy további kérdés is felmerült: tekintettel a beteg inactív tüdőfolyamatára, joggal gondolhattunk ugyanis annak a lehetőségére, hogy egy conglomerált tuberculummal állunk szemben. Cushing szerint az agyi tuberculumok lényegesen gyakrabban jelentkeznek izoláltan, mint többes formában; 21 boncolt esetéből 13-ban a tuberculum izolált volt, de ide számíthatjuk még további 10 sikerrel operált esetét is. Ugyanő 35 operált tuberculum esetében 50% esethalálozásról számol be, de a műtéti technika haladásával ez a szám nagyfokban csökkent, így az 1928—31-ig terjedő 3 év alatt 4 operált betegei közül már egyet sem vesztett el. Itt említjük meg Benedek és Hüttl 1932-ben sikerrel operált izolált agyi tuberculum esetét is. Benedek és Hittl a műtét veszélyei között számoltak egy, a műtétet követő és fajlagossá válható ú. n. symplathiás vagy kísérő agyhártyagyulladás kifejlődésének a lehetőségével is, nemkülönben azzal, hogy a letokolt góc a műtéti megnyitás kapcsán szóródásos tuberculotikus meningitist hozhat létre, de másrészről figyelembe vették a tbc. kórélettanának új eredményeit is. Ranke, Redeker, Simon, v. Gröer, Much és v. Hayek ugyanis az allergiafogalom elemzése kapcsán az érzékenység- és reactivitásváltozás jelenségét állapították meg. Eszerint a szervezet a positív anergia (v. Hayek) vagy a diaphoria (v. Gröer) stádiumában a szöveti reactiók tekintetében változást mutat, így a nagyobb érzékenységre jellemző toxikus-exsudativ jelenségeket az indurativ-cirrhotikus, productív szöveti reactiók váltják fel. Benedek és Hüttl szerint ez az adiaphoria teszi lehetővé az izolált conglomerált meningealis tuberculum kialakulását és bátoríthat a sebészi beavatkozásra, ezért felvehető, hogy az agyburkok helyi tuberculosisa következtében az épen maradt meninx részéről a tuberculosis-bacillussal szemben bizonyos szöveti immunitás fejlődött ki. A műtétet 1940. XI. 22-én végezte Olivecrona professzor. Közlése szerint a betegnek kb. mogyorónagyságú tuberculuma volt, amely a j. o. oldalkamra hátsó szarva mellett oldalt foglalt helyet. Olivecrona a j. o. nyakszirti lebenyt az egészséges szövetben resecalta. A beavatkozást a beteg jól tűrte. 4 héttel a műtét után a beteg láztalanul, kifogástalan erőbeli állapotban érkezett haza, itthon lázas lett és 1 2 hét leforgása alatt meningitises tünetek között meghalt. Boncolás nem történt. Végezetül szeretnénk még egyszer hangsúlyozni a klinikai szempontból nagyon érdekes eset néhány tanulságát. Ezek: jobbkezes egyénen a j. o. góccal kapcsolatban jelentkező átmeneti opticusagnosiás, valamint tér- és időszemléleti zavar, az