Orvosi Hetilap, 1983. december (124. évfolyam, 49-52. szám)
1983-12-11 / 50. szám - KLINIKAI TANULMÁNYOK - Kotsis Lajos - Krisár Zoltán: A perforált krónikus gastro-duodenális fekélyek primer végleges műtéteiről
% a) Finney-típusú pylorus-plasztika, b) vagotomia + antredtomia, c) Billroth I. resectio, d) suturati osztályának több mint negyedszázados ilyen irányú gyakorlata alkalmasnak látszik. Elegendőnek véltük az utóbbi 20 év krónikus fekélyeken kialakult perforációs műtéteinek áttekintését, jóllehet, a végleges, azonnali megoldás szorgalmazása, előtte is íratlan szabály volt osztályunkon. Betegek, módszer A nagy forgalmú (non stop sürgősségi ügyeletet biztosító) osztályon, az 1961—1980 közti időszakban, krónikus fekélyátfúródás miatt 1085 műtétet végeztünk (1. táblázat). Természetszerűen így nem foglalkozunk az akut stressz (koponya vagy polytrauma, égés, műtéti) és gyógyszerek (kortizon, phenyl-butazolin stb.) okozta fekélyek, a tumoros és maró anyagok által kiváltott gyomorperforációkkal. Az ügyeletes sebész, majd team egy vagy több tagja megfelelő gyomorsebészeti rutinnal is rendelkezett. 2. ábra: A különböző típusú pylorus-plasztikák és Jabulay-műtét közül, perforációban az első kettő javasolt Elvarrást főként előrehaladott (purulens) peritonitisben és életveszélyes társbetegségek jelenlétében végeztünk, míg a többi esetben (88,8%) végleges műtétre került sor. Döntésünket a kórelőzmény és peritonitis súlyossága mellett a fekély morfológiája és az esetleges társbetegségek alakították. Már most leszögezzük, hogy a primer végleges megoldások létjogosultsága — ami gyakorlatunkban 4 műtéti típust ölelt fel (1. ábra) — a perforációk korai időszakára jellemző peritonitis jóindulatú, kémiai, jórészt a bakteriális voltában rejlik. Perdöntő fontosságot tulajdonítottunk a peritonitis súlyosságának: a primér végleges megoldás szempontjából csak a purulens peritonitist és az életveszélyes társbetegségeket tartottuk kizáró jellegűeknek, a diffúz fero-fibrinis hashártyagyulladást még nem. Az amúgy is műtéti javallatot képező krónikus fekélyek elhelyezkedése és morfológiája alapján a következő műtéti megoldásokat választottuk: Callosus K. V. U. perforációban a végleges műtéti megoldást a Billroth I. típusú rezekció jelentette, hasonlóképpen K. U. D-ban is, egészen az 1960-as évek közepéig. Ettől az időponttól helyette azokat a műtéti típusokat részesítettük előnyben, amelyekkel a K. U. D. elektív sebészete is bővült. Jó általános állapotú, az átfúródás korai időszakában műtétre kerülő, fekélyes kórelőzményű betegek esetében, amennyiben a perforáció kiterjedt hegesedést okozó, szűkítő vagy penetráló U. D.-in keletkezett, a vagotomiát antrectomiával egészítettük ki. Atóniával járó esetekben és idős betegeken a vagotomiától eltekintettünk. Mérsékelt fokú hegesedéssel és pylorus érintettséggel járó perforált U. D.-ben és társbetegségek (diabetes, tbc, krónikus tüdőbetegségek stb.) esetén a vagotomiát Judd- vagy Finney-típusú pylorus-1. táblázat. Műtéti típusok perforált, krónikus fekélyben (n =1085) (Sebészeti Osztály, Nagyvárad, 1961—1980) V = Vagotomia, P =pylorus-plasztikaA =antrectomia, В„ В II. = Billroth I., II., rezekció Sasutura plasztikával társították. A vagotomiák döntő többsége kétoldali trunkális, a fennmaradóakban szelektív vagotomia volt. A modern, egyrétegű, csomós varrattechnikának tulajdonítható (elsősorban), hogy a K. U. D. perforációkban végzett antredtomiák és rezekciók több mint 90%-ban Billroth I-es anastomosist sikerült készíteni. Igaz, ebben nagymértékben közrejátszott eme rekonstrukció iránti előszeretetünk, közismert fizológiai előnyei révén. A hasüreg minél alaposabb kiöblítésére nagy gondot fordítottunk, általában egy, vagy akár több drénnel drenáltuk. A betegek szokványos antibiotikumokban részesültek, a gyomor decompressióját (naso-gastrikus szondával) a peristaltika indulásáig tartottuk fenn. Eredmények Anyagunkban az összmortalitás 4,5% volt, míg ezen belül végzett 963 primer végleges műtété 1,2%-ot tett ki (2. táblázat). A 122 futurázott beteg közül azért vesztettük el majd minden 3-ik (30,3%) beteget, mert ide a legsúlyosabb — műtét és antibiotikumok dacára — befolyásolhatatlanná váló peritonitisek és a legsú- ч 1. ábra. Alapvető műtéti eljárásaink perforált krónikus fekélyben : MIKULICZJA BOULAY V+P V+A . I. II.S Ulcus ventriculis 1 214 21 55 Ulcu duodeni 149 18 512 40 67 Összműtét 1085 157 19 726 61 122 3036