Orvosi Hetilap, 1986. április (127. évfolyam, 14-17. szám)
1986-04-06 / 14. szám - Rudas László - Fazakas Sándor - Rácz Rozália - Vajtai György - Kovács Gábor: Calcium antagonista megvonás szerepe a perioperatív coronaria spasmusban
1* RUDAS LÁSZLÓ DR., FAZAKAS SÁNDOR DR., RÁCZ ROZÁLIA DR., VAJTAI GYÖRGY DR. ÉS KOVÁCS GÁBOR DR. Calcium antagonista megvonás szerepe a perioperatív coronaria spasmusban Szegedi Orvostudományi Egyetem Szívsebészeti önálló Osztály (vezető: Kovács Gábor dr.) Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet (igazgató: Boros Mihály dr.) A perioperatív coronaria spasmus ritkán diagnosztizált szövődmény a koszorúér sebészetben. A szerzők öt alkalommal észlelték perioperatív spasmus jelentkezését. Részletesen ismertetik az eseteket, azok elemzése kapcsán felhívják a figyelmet a calcium antagonista megvonás lehetséges szerepére és utalnak a calcium antagonista gyógyszerek megvonásának veszélyeire nem operált esetekben is, s a gyógyszercsoporton belül elsőként írnak le megvonási effectust fendilinnel. Ismertetik a perioperatív koszorúérgörcs terápiájának és megelőzésének lehetőségeit, különös figyelmet szentelve az intraoperatív calcium antagonista kezelésnek. A coronaria spasmus (C. S.) szerepét az angina pectoris pathogenesisében elsőként Osler vetette fel 1910-ben (13). Prinzmetal 1959-ben munkatársaival olyan „variáns” anginát írt le, mely spontán jelentkezett, kiváltásában nem játszott szerepet a megnövekedett oxygen-igény. A jelenség hátterében koszorúérgörcsöt tételeztek fel (15). A C. S. ténye csak a 70-es évek coronarographiás vizsgálatai alapján vált általánosan elfogadottá (4). Ma már tisztázott a C. S. kapcsolata a különböző angina típusokkal és az acut myocardialis infarctussal (4, 11). A perioperatív C. S. lehetőségét eleinte klinikai megfigyelések alapján vetették fel (1, 12, 14). A bizonyítékot itt is az angiographia szolgáltatta. Buxton és mtsai 1981-ben olyan esetet ismertettek, ahol a perioperatív koszorúér görcs tényét urgens coronarographiával is igazolták (2). Ezt követően szórványos esetismertetések jelentek meg az irodalomban (3, 5, 6, 7, 8). A Szegedi Orvostudományi Egyetem Szívsebészeti önálló Osztályán coronaria bypass műtétek során 5 ízben észleltünk egyértelmű perioperatív C. S.-t. Esetismertetés 1. eset: A. J.-né 38 éves nőbeteg haemodynamikai vizsgálatára subendocardialis myocardialis infarctus zajlását követően anginás panaszok miatt került sor. A coronarographiás vizsgálat a ramus descendens anterior kritikus szűkületét igazolta. Műtéte során a ramus descendens anterior és az aorta között létesített Rövidítések: C. A. calcium antagonista, C. S. coronaria spasmus Orvosi Hetilap 1986. 127. évfolyam, 14. szám Role of calcium antagonist withrawal in perioperative coronary spasm. Perioperative coronary spasm is a rate complication in coronary artery surgery. The authors observed perioperative coronary spasm on five occasions. They describe the cases in detail and call attention to the possible role of calcium antagonist withrawal. The authors suggest the danger of the withrawal also in non-operative cases and describe the withrawal effect with fendilil within this drug group for the first time. The therapy and prophylaxis of the perioperative coronary spasm are discussed with special regard to the intraoperative treatment with calcium antagonists. tank megkerülő anastomosist. A perfusiót megszüntetve jó spontán szívműködése és stabil keringése volt. Mintegy 60 perc elteltével a sternum zárásának megkezdése előtt, transfusio adását követően a beteg intravénásán 1 g calcium glyconicumot kapott. Rövidesen ST elevatio jelentkezett, s ezzel egyidőben a jobb kamrán — az ép jobb coronaria ellátási területének megfelelően — hypokinesis, majd akinesis alakult ki. Röviddel utóbb kamrafibrillatio lépett fel. Defibrillálást követően 240 mg theophyllint kapott, a sinusrhythmus helyreállt, a repolarisatio normalizálódott. 30 perc elteltével a roham újból jelentkezett, s az elsőhöz hasonló módon szüntetve összesen ötször ismétlődött (1. ábra). Az utolsó attack során a hypo akinesis a bal kamra területén jelentkezett, s ezúttal a korábbiakban érintett jobb kamra mozgása megtartott volt. A kialakuló kamrafibrillatio befolyásolhatatlannak bizonyult, s a beteget elvesztettük. 2. eset: F. L.-né 47 éves nőbeteg haemodynamikai vizsgálatára crescendo angina miatt került sor. A coronarographiás vizsgálat a ramus circumflexus súlyos szűkülete mellett a ramus descendens anterior enyhe, kb. 30n/n-os szűkületét igazolta. A műtét során a ramus circumflexus és az aorta közt létesítettünk megkerülő anastomosist véna saphena graft felhasználásával. A perfusio megszüntetése után átmenetileg jó keringési viszonyokat észleltünk, majd az EKG-n fokozódó ST süllyedés alakult ki, tensivesés és bal pitvari nyomásemelkedés kíséretében. Ekkor a beteg intravénásán 1 g calcium glyconicumot kapott. Az ST sülylyedés helyett rövidesen kifejezett ST elevatio lépett fel, elektromechanicus dissotiatio jelentkezett (2. ábra). Visszatértünk perfusióra, és felkerestük az akineticus terület ellátásáért felelős ramus descendens anteriori. Az eret spasticus kötegként találtuk meg, melyből lumenét megnyitva, visszavérzést nem kaptunk. Megkerülő anastomosist létesítettünk az ér és az aorta között, miközben az érgörcsöt 40 mg papaverin adásával próbáltuk szüntetni. Beavatkozásunk sikeresnek tűnt, a perfusiót ismét leállítva a bal kamra mozgása rendeződött, az EKG kép és a nyomásértékek normalizálódtak. Mintegy 20 perc elteltével azonban újból akines is jelentkezett, végül befolyásolhatatlan kamrafibrillatio alakult ki. A boncolás során mindkét esetben a bypass graftok és koszorúerek átjárhatóságát igazolták.