Orvosi Hetilap, 1999. július (140. évfolyam, 27-30. szám)
1999-07-18 / 29. szám - Ertl Tibor: Koraszülöttek neonatális ellátása
A koraszülöttek adaptációja Az IRDS gyakorisága miatt a pulmonális adaptáció a legnagyobb jelentőségű. Az exogén surfactantkezelés feltételeinek magyarországi megteremtésével nagymértékben javultak a minőségi túlélés esélyei (3,21). Ma már természetes és mesterséges alapanyagú készítmények egyaránt rendelkezésre állnak (Survanta, Curosurf, Alveofact és Exosurf), az utóbbiak alkalmazása mellett lassabb stabilizálódást lehet megfigyelni, ami lehet kedvező hatású is (különösen 1000 g alatti súly esetén). Vizsgálatainkkal mi is azt találtuk, hogy természetes alapanyagú készítmény adása után már 4 órával szignifikánsan kisebb légúti középnyomással elérhető a megfelelő oxigenizáció (2. ábra). Újabban próbálkozások történtek közvetlen magzati surfactantkezeléssel is, a biztató eredmények további kiterjedt vizsgálatok elvégzését indokolják (4, 43, 44). A PIC-ek számára bármelyik készítmény központi támogatásból igényelhető volt. Hazánkban a PIC-ekben 1997-ben 5788 újszülöttet ápoltak, az IRDS-ben szenvedők magas száma miatt a szaktárca surfactantkezelésre 50 millió forintot biztosított. Az Amerikai Egyesült Államokban kimutatták, hogy a 32. gesztációs hét előtt születettek 20%-a részesült anyai steroidprophylaxisban,ha az arányt 60%-ra sikerülne emelniük, akkor ez 157 millió $ megtakarítást jelentene évente. Ezt figyelembe véve elgondolkodtató, hogy a szintén 20%-os hazai prevenciós ráta emelése mennyi megtakarítást eredményezhetne az egészségügyi költségvetés számára. A lélegeztetés technikájának fokozatos fejlődése és monitorizálása hazánkban is örvendetesen megfigyelhető (38). A nagyfrekvenciás lélegeztetés néhány hazai PIC-ben is alkalmazott eljárás (26). A cardiopulmonalis adaptáció zavarait kísérő hormonális változások ismertek (36), a folyamat noninvazív monitorizálása azonban nem megoldott kérdés. A Doppler echocardiographia alkalmazása hasznos információkat szolgáltat (20), hátránya azonban, hogy nem folyamatos. Az impedancia cardiographia kedvező lehetőségnek mutatkozik, alkalmazásával hazai tapasztalatok is vannak (42). Munkacsoportunk is igazolta, hogy koraszülöttekben is alkalmazható, a rendkívül gyors, megszületés utáni változások jól követhetőek (3. táblázat) és folyamatos mérésekkel trendanalízis végezhető, az inotrop szerek effektivitása is vizsgálható. 3. táblázat: Hemodinamikai változások regisztrálása impedancia cardiographiás vizsgálattal Rövidítések: Zo = alapimpedancia; HR = szívfrekvencia; SV = stroke volume; CO = cardiac output; SVR = szisztémás vascularis resistentia Az 1500 g alatti koraszülöttek áA-ában hyponatraemia és késői metabolikus acidózis alakul ki az első élethetekben (39). Ennek kompenzálására igen jelentős endocrin változások indulnak meg (40). A renális tubuláris Na-vesztés következtében kialakult hyponatraemiás állapot Na-szupplementációval megelőzhető és a következményes hormonális változások is mérsékelhetők (8,9,41,47), a súlyfejlődés és neurológiai kimenetel kedvezően alakul. Az adaptáció zavaraiban és a szövődmények kialakulásában fontos szerepet játszanak a szabad gyökök. A reaktív oxigénmetabolitok elleni védekezés javításának lehetőségeit hazai munkacsoportok is vizsgálták (27,28). A fejlett országokban a csecsemőhalálozás kb. 30%-át okozzák a súlyos fejlődési rendellenességek. A gyermeksebészi szemléletváltozás és a javuló technikai feltételek jelentős szerepet játszottak abban, hogy a koraszülöttek életkilátásai javultak (oesophagus atresia eredményes műtéti megoldása), azonban bizonyos esetekben (hernia diaphragmatica) nem kielégítő a fejlődés. Az újszülöttsebész együtt a genetikussal, szülésszel és neonatológussal meghatározó szerepet játszik a testileg, vagy testileg és szellemileg károsodott magzat, majd újszülött állapotának értékelésében, a kezelés várható eredményességének megítélésében, a döntést etikai dilemmák nehezítik (30). A koraszülöttek ellátása során jelentkező további speciális problémák (hőszabályozás, anyagcsere, parenterális táplálás, infekció, idegrendszeri fejlődés stb.) tanulmányozásában a hazai gyermekgyógyász társadalom nemzetközileg is jelentős eredményeket ért el, ezek részletezése meghaladja jelen referátum kereteit. Arra azonban feltétlenül utalni kell, hogy a koraszülöttek javuló túlélésével a károsodott gyermekek abszolút száma nő és a fogyatékosok halálozásának csökkenése ugyancsak magyarázza, hogy arányuk a gyermekpopuláció 5%-ára tehető és a problémák enyhítésére társadalmi összefogás szükséges (24). 2. ábra: A légúti középnyomás (MAP) változása különböző surfactant készítmények adása után Posztnatális kor (perc) Zo (ohm) HR (/perc) SV (ml) CO SVR (1/perc) (dinxcm 5) 30 36,1 130 3,7 0,48 8952 35 36 129 3,8 0,49 8744 40 36,2 128 3,4 0,45 9485 45 35,1 146 3,5 0,52 8309 50 34,7 141 5,2 0,74 5814 55 34,3 145 5,8 0,83 5139 60 33,9 142 7,7 1,1 3995