Gyógyászat, 1927 (67. évfolyam, 19-52. szám)

1927-05-08 / 19. szám

-1-- kevésbé jogosult. Mégis úgy látszik, hogy a duodenum­­ulcusok perforatiója súlyosabb, mint a gyomor­ulcusoké, mivel a plastikus periulcerosus peritonitis, amely előre kö­rülírja a perforatio pusztítási mezejét, sokkal ritkább a duodenalis ulcusoknál, mint a gastrikus ulcusnál. Mind­ezekből azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a megbete­gedés prognosisa változik a localisatio szerint és a gyakor­latba átvive, illetőleg alkalmazva, arra az eredményre jutot­tunk, hogy a duodenalis ulcusnál tanácsosabb a belgyógyá­szati kezeléssel rövidebb ideig kísérletezni, mint a gyomor­­ulcusnál. Ahhoz, hogy az ulcusok topographikus diagnostikáját felállíthassuk, elsősorban bizonyos idő elteltésre van szük­ségünk és az idők folyamán fellépő complicatiók azok, melyek felértékelése útmutatásokat adhat az ulcusok helyé­nek megállapításához. Az események chronikus voltából, illetve azok tartamából a localisatióra tudunk következ­tetni, vagy úgy is mondhatjuk, hogy aszerint, hogy a laesio tovaterjed-e vagy állandó,­­a gyomor működésbeli zavarai igyekeznek oly objectív elváltozásokat produkálni, melyek aztán a physikai vizsgálatok számára mindinkább hozzá­férhetőbbek lesznek. Ezek az elváltozások annál érzéke­nyebbek, minél közelebb fekszik a kezdeti sziak a pylorus­­hoz. Viszont az is megtörténhetik, hogy kevésbé lényegesek ezek az elváltozások, melynek okai a gyomor alkalmazko­dási képességének lehetőségeiben keresendő. A topographikus diagnosis felállításának fontossága fő­leg a kis curvatura-ulcusoknál van meg, melyek egy bizo­nyos távolságra a pylorustól helyeződnek el. Fontos ez a diagnosis korai és pontos felállítása abból a szempontból, hogy a korai beavatkozás lehetőségei ne szenvedjenek ké­sedelmet és­­az esetleges gyors tovaterjedése és nagy össze­növései meg ne akadályozhassa a könnyebb sebészi beavat­kozást, melyet néhány szerző különösképen ajánl (excisio, thermokauterisatio). Egy ulcus kifejlődésének klinikai képét az előbb emlí­­tett okokon kívül még sok más tényező is megzavarhatja, így az interstitialis gyulladás tartóssága, az excavatiós fo­lyamat gyorsasága és­­az ulcusok idegekkel való átszövő­­dése. Mindezek azt bizonyítják, hogy az ultusok sok külön­böző változásokon mennek keresztül, míg eljutnak az utolsó súlyos tünethez, mégpedig a stenosishoz, vagy a me­chanikus hegesedéshez, de amellett­­azt is bizonyítják, hogy mily nehézségekkel kell megküzdenie a figyelőnek, ki mind­ezek szem előtt tartásával a pontos diagnosist akarja meg­csinálni. Felmerül még az is, várjon ,az ily esetekben még segítségül vehető anamnestikus kikérdezés mennyire érté­kelhető. Tudvalévő, hogy több megfigyelő vizsgálja, illetve kérdezi ki a beteget a betegség különböző phasisaiban. Kér­dés, hogy az ily esetekben is különböző irányú kérdezés után a beteg anamnestikus bemondása még mindig értékel­hető marad-e és függetleníthető-e külső befolyásoktól oly mértékben, mint ahogyan ennek absolut fontosságát oly sokan hangsúlyozzák. H­a nem is fektetünk oly nagy súlyt az anamnesis fontosságára, mint ahogyan azt az amerikai szerzők teszik, mégsem hanyagolható el, mint ahogyan ezt megint mások hangoztatják. Az anamnesis felvétele fontos, de azt jól kell felvenni. Minden figyelmünk oda irányuljon, hogy ne a magunk gondolatait vagy észleleteit vigyük bele. A kikérdezés, melynek művészete nagy gyakorlatot igényel, nagyban hozzájárulhat a pontos diagnosis felállításához és a szükséges therapia elvégzéséhez. Az anamnesis pontos fel­vétele nem más, mint az elsőrendű tünetek csoportosítása, melyet kell, hogy a saját észleleteink kövessék, majd ezt megint a felhasználható functionális, illetve physikális vizs­gálat. Mindezekhez segítőként járul még a röntgenvizsgálat, mely jól-h­osszul, de támogatja ismereteinket. Mint tapasz­talati tényt óhajtanám leszögezni, hogy a röntgen nem az az absolut érték, melyre sokan egészen vakon támaszkod­nak. Ismert igazság, hogy számos vizsgálat nemcsak a loca­­lizálhatóságát, hanem az ulcus jelenlétének a valószínűségét is kizárta, ezzel szemben a műtét pedig igazolta az ulcus jelenlétét, így Schütz 10 esetben operáltatott olyan ulcuso­­kat, melyeknél az elvégzett röntgenvizsgálat nem mutatott ulcust. Ebből 3 esetben a műtétnél ulcust találtak, 3 esetben nem és 1 esetről nem számolt be. Igen gyakori még a gyo­mor hátsó falán a kiscurvatura közelében fekvő ulcusok­nál, hogy a röntgen nem mutat ulcust és csak a többi pa­naszok miatt végzett műtét igazolta az ulcust. Azokkal, kik a röntgent mint absolut biztos segédeszközt hangoztatják, történhetik meg, hogy a fennálló gyomorpanaszokat, mint ideges gyomorpanaszt kezelték (a negatív röntgenleletre tá­maszkodva) addig, míg egy napon a fellépő súlyos, alig csil­lapítható vérzés az ulcus jelenlétét ismertette el és a későb­ben végzett műtét egy kiscurvatura-ulcus jelenlétét igazolta is. Ezt a formáját a tévedéseknek volt is alkalmam észlelni, hogy a belgyógyász a negatív röntgenleletet fogadta el, mint döntő bizonyítékot, míg végül a vérzés és a későbben kö­vető műtét az ellenkezőjéről meg nem győzte. A sebészt a tapasztalati tények egész halmaza erősíti meg abban, hogy a röntgent, mint használható segédeszközt vegye figyelembe akkor, ha mint biztos positivumot könyvelheti el, de mint negatív jel nem fogadható el semmiféle támpontnak sem. Elismerik a röntgenológusok is, hogy negatív röntgenlelet esetén sem szabad nemcsak az ulcus simplexet, hanem még az ulcus callosumot sem kizártnak tekinteni. A röntgen­­vizsgálat bizonyító erejének documentálásául felhozzák ezzel szemben azt, hogy ha a röntgennel kimutatott ultust a műtétnél nem találták meg, abból viszont nem szabad min­dig arra következtetni, hogy a röntgen tévedett, mert mint az ilyen utólag boncolt esetek bizonyították, sok esetben a kórboncnok megtalálta. Akerlund könyvében számos ily esetet közöl is. A röntgen igénybevehető, mint a többi is­mert segédeszköz, de mivel sem könnyíti meg jobban az ul­tusok diagnostikai lehetőségét, de még kevésbé a localizál­­h­atóságot, összevetve az ismert eddigi belgyógyászati vizs­gálatokat és a röntgenvizsgálatot, ezek eredményeiből a diagnostikai lehetőségeket három csoportba osztanám: 1. Lehetőségi vagy subjectív lelet, amidőn az összes más positív vizsgálatok dacára a röntgenlelet nem mutat tltást. 2. Valószínűségi lelet, amidőn a többi positiv vizsgá­latok mellett a röntgenlelet az ulcus lehetőségét nem zárja ki. 3. Biztonsági lelet, amidőn a többi positiv vizsgálat mellett a röntgen is positiv. Az ulcus-diagnosis felállításához, illetve annak localisatiójához elsősorban fontos az anamnesis, mely mel­lett a különböző chemiai és physikális vizsgálatok és a röntgen adják a biztos diagnosist. A beteg kikérdezésekor figyelem fordítandó elsősorban a betegség tartamára, az étvágyra, a fájdalomra, a hányásra, a felböfögésre, az eze­ket kísérő chemiai elváltozásokra és végül egyik legfonto­sabb tünetre, a vér jelenlétére. A különböző szerzők összefüggést keresnek és a legnagyobb aprólékossággal tanulmányozzák azokat az összefüggéseket, melyek a fájdalmak, a hányások, levegőnyelés, étvágyzavarok és a gyomor-duodenum-ulcusok leggyakoribb localisatiója kö­zött lehetnek. A gyomor és a duodenum normalis physio­­logiájából kiindulva és a röntgen segítségével különbsége­ket igyekeztek felfedezni a normalis, a pathologikus functiók és az ulcusok localisatiója között. Az így talált tünetcsoportok klinikai képéből igyekeztek a normális lünctiókat a kórostól elválasztani és tovább menve, a kórosnak talált tünetcsoportok további vizsgálatából és csoportosításából az egyes ultusok localizálhatóságára próbáltak következtetni. Ez azonban nem sikerült oly határozottsággal, mint azt az angol és amerikai szerzők állítják és a localisati­ójuk csalhatatlanságát az általuk végzett vizsgálatokból oly határozottsággal bizonyítják is. Tény az, hogy pontos vizsgálatok és a tünetek helyes cso­portosítása lehetővé teszi a különböző gastrikus és duode­nalis ulcusok helyének megállapítását, de ugyanekkor el kell ismerni, hogy a nem complikált gastrikus és duode­nalis ulcusok localizálhatósága, melyek analóg tünetekkel rendelkeznek, nem lehetséges vagy csak nagyon feltételes módon. Ezzel szemben a legtöbb amerikai és angol szerző még ma is Moynihan véleményén van, aki szerint „a duó- ÁSZÁT 439 G Y Ó G

Next