Gyógyászat, 1927 (67. évfolyam, 19-52. szám)
1927-05-08 / 19. szám
-1-- kevésbé jogosult. Mégis úgy látszik, hogy a duodenumulcusok perforatiója súlyosabb, mint a gyomorulcusoké, mivel a plastikus periulcerosus peritonitis, amely előre körülírja a perforatio pusztítási mezejét, sokkal ritkább a duodenalis ulcusoknál, mint a gastrikus ulcusnál. Mindezekből azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a megbetegedés prognosisa változik a localisatio szerint és a gyakorlatba átvive, illetőleg alkalmazva, arra az eredményre jutottunk, hogy a duodenalis ulcusnál tanácsosabb a belgyógyászati kezeléssel rövidebb ideig kísérletezni, mint a gyomorulcusnál. Ahhoz, hogy az ulcusok topographikus diagnostikáját felállíthassuk, elsősorban bizonyos idő elteltésre van szükségünk és az idők folyamán fellépő complicatiók azok, melyek felértékelése útmutatásokat adhat az ulcusok helyének megállapításához. Az események chronikus voltából, illetve azok tartamából a localisatióra tudunk következtetni, vagy úgy is mondhatjuk, hogy aszerint, hogy a laesio tovaterjed-e vagy állandó,a gyomor működésbeli zavarai igyekeznek oly objectív elváltozásokat produkálni, melyek aztán a physikai vizsgálatok számára mindinkább hozzáférhetőbbek lesznek. Ezek az elváltozások annál érzékenyebbek, minél közelebb fekszik a kezdeti sziak a pylorushoz. Viszont az is megtörténhetik, hogy kevésbé lényegesek ezek az elváltozások, melynek okai a gyomor alkalmazkodási képességének lehetőségeiben keresendő. A topographikus diagnosis felállításának fontossága főleg a kis curvatura-ulcusoknál van meg, melyek egy bizonyos távolságra a pylorustól helyeződnek el. Fontos ez a diagnosis korai és pontos felállítása abból a szempontból, hogy a korai beavatkozás lehetőségei ne szenvedjenek késedelmet ésaz esetleges gyors tovaterjedése és nagy összenövései meg ne akadályozhassa a könnyebb sebészi beavatkozást, melyet néhány szerző különösképen ajánl (excisio, thermokauterisatio). Egy ulcus kifejlődésének klinikai képét az előbb említett okokon kívül még sok más tényező is megzavarhatja, így az interstitialis gyulladás tartóssága, az excavatiós folyamat gyorsasága ésaz ulcusok idegekkel való átszövődése. Mindezek azt bizonyítják, hogy az ultusok sok különböző változásokon mennek keresztül, míg eljutnak az utolsó súlyos tünethez, mégpedig a stenosishoz, vagy a mechanikus hegesedéshez, de amellettazt is bizonyítják, hogy mily nehézségekkel kell megküzdenie a figyelőnek, ki mindezek szem előtt tartásával a pontos diagnosist akarja megcsinálni. Felmerül még az is, várjon ,az ily esetekben még segítségül vehető anamnestikus kikérdezés mennyire értékelhető. Tudvalévő, hogy több megfigyelő vizsgálja, illetve kérdezi ki a beteget a betegség különböző phasisaiban. Kérdés, hogy az ily esetekben is különböző irányú kérdezés után a beteg anamnestikus bemondása még mindig értékelhető marad-e és függetleníthető-e külső befolyásoktól oly mértékben, mint ahogyan ennek absolut fontosságát oly sokan hangsúlyozzák. Ha nem is fektetünk oly nagy súlyt az anamnesis fontosságára, mint ahogyan azt az amerikai szerzők teszik, mégsem hanyagolható el, mint ahogyan ezt megint mások hangoztatják. Az anamnesis felvétele fontos, de azt jól kell felvenni. Minden figyelmünk oda irányuljon, hogy ne a magunk gondolatait vagy észleleteit vigyük bele. A kikérdezés, melynek művészete nagy gyakorlatot igényel, nagyban hozzájárulhat a pontos diagnosis felállításához és a szükséges therapia elvégzéséhez. Az anamnesis pontos felvétele nem más, mint az elsőrendű tünetek csoportosítása, melyet kell, hogy a saját észleleteink kövessék, majd ezt megint a felhasználható functionális, illetve physikális vizsgálat. Mindezekhez segítőként járul még a röntgenvizsgálat, mely jól-hosszul, de támogatja ismereteinket. Mint tapasztalati tényt óhajtanám leszögezni, hogy a röntgen nem az az absolut érték, melyre sokan egészen vakon támaszkodnak. Ismert igazság, hogy számos vizsgálat nemcsak a localizálhatóságát, hanem az ulcus jelenlétének a valószínűségét is kizárta, ezzel szemben a műtét pedig igazolta az ulcus jelenlétét, így Schütz 10 esetben operáltatott olyan ulcusokat, melyeknél az elvégzett röntgenvizsgálat nem mutatott ulcust. Ebből 3 esetben a műtétnél ulcust találtak, 3 esetben nem és 1 esetről nem számolt be. Igen gyakori még a gyomor hátsó falán a kiscurvatura közelében fekvő ulcusoknál, hogy a röntgen nem mutat ulcust és csak a többi panaszok miatt végzett műtét igazolta az ulcust. Azokkal, kik a röntgent mint absolut biztos segédeszközt hangoztatják, történhetik meg, hogy a fennálló gyomorpanaszokat, mint ideges gyomorpanaszt kezelték (a negatív röntgenleletre támaszkodva) addig, míg egy napon a fellépő súlyos, alig csillapítható vérzés az ulcus jelenlétét ismertette el és a későbben végzett műtét egy kiscurvatura-ulcus jelenlétét igazolta is. Ezt a formáját a tévedéseknek volt is alkalmam észlelni, hogy a belgyógyász a negatív röntgenleletet fogadta el, mint döntő bizonyítékot, míg végül a vérzés és a későbben követő műtét az ellenkezőjéről meg nem győzte. A sebészt a tapasztalati tények egész halmaza erősíti meg abban, hogy a röntgent, mint használható segédeszközt vegye figyelembe akkor, ha mint biztos positivumot könyvelheti el, de mint negatív jel nem fogadható el semmiféle támpontnak sem. Elismerik a röntgenológusok is, hogy negatív röntgenlelet esetén sem szabad nemcsak az ulcus simplexet, hanem még az ulcus callosumot sem kizártnak tekinteni. A röntgenvizsgálat bizonyító erejének documentálásául felhozzák ezzel szemben azt, hogy ha a röntgennel kimutatott ultust a műtétnél nem találták meg, abból viszont nem szabad mindig arra következtetni, hogy a röntgen tévedett, mert mint az ilyen utólag boncolt esetek bizonyították, sok esetben a kórboncnok megtalálta. Akerlund könyvében számos ily esetet közöl is. A röntgen igénybevehető, mint a többi ismert segédeszköz, de mivel sem könnyíti meg jobban az ultusok diagnostikai lehetőségét, de még kevésbé a localizálhatóságot, összevetve az ismert eddigi belgyógyászati vizsgálatokat és a röntgenvizsgálatot, ezek eredményeiből a diagnostikai lehetőségeket három csoportba osztanám: 1. Lehetőségi vagy subjectív lelet, amidőn az összes más positív vizsgálatok dacára a röntgenlelet nem mutat tltást. 2. Valószínűségi lelet, amidőn a többi positiv vizsgálatok mellett a röntgenlelet az ulcus lehetőségét nem zárja ki. 3. Biztonsági lelet, amidőn a többi positiv vizsgálat mellett a röntgen is positiv. Az ulcus-diagnosis felállításához, illetve annak localisatiójához elsősorban fontos az anamnesis, mely mellett a különböző chemiai és physikális vizsgálatok és a röntgen adják a biztos diagnosist. A beteg kikérdezésekor figyelem fordítandó elsősorban a betegség tartamára, az étvágyra, a fájdalomra, a hányásra, a felböfögésre, az ezeket kísérő chemiai elváltozásokra és végül egyik legfontosabb tünetre, a vér jelenlétére. A különböző szerzők összefüggést keresnek és a legnagyobb aprólékossággal tanulmányozzák azokat az összefüggéseket, melyek a fájdalmak, a hányások, levegőnyelés, étvágyzavarok és a gyomor-duodenum-ulcusok leggyakoribb localisatiója között lehetnek. A gyomor és a duodenum normalis physiologiájából kiindulva és a röntgen segítségével különbségeket igyekeztek felfedezni a normalis, a pathologikus functiók és az ulcusok localisatiója között. Az így talált tünetcsoportok klinikai képéből igyekeztek a normális lünctiókat a kórostól elválasztani és tovább menve, a kórosnak talált tünetcsoportok további vizsgálatából és csoportosításából az egyes ultusok localizálhatóságára próbáltak következtetni. Ez azonban nem sikerült oly határozottsággal, mint azt az angol és amerikai szerzők állítják és a localisatiójuk csalhatatlanságát az általuk végzett vizsgálatokból oly határozottsággal bizonyítják is. Tény az, hogy pontos vizsgálatok és a tünetek helyes csoportosítása lehetővé teszi a különböző gastrikus és duodenalis ulcusok helyének megállapítását, de ugyanekkor el kell ismerni, hogy a nem complikált gastrikus és duodenalis ulcusok localizálhatósága, melyek analóg tünetekkel rendelkeznek, nem lehetséges vagy csak nagyon feltételes módon. Ezzel szemben a legtöbb amerikai és angol szerző még ma is Moynihan véleményén van, aki szerint „a duó- ÁSZÁT 439 G Y Ó G