Magyar közlöny, 2002. október-november (126-139. szám)
2002-10-01 / 126. szám
6740 MAGYAR KÖZLÖNY 2002/126. szám 1. számú melléklet a 210/2002. (X. 1.) Korm. rendelethez [1. számú melléklet a 133/1997. (VII. 29.) Korm. rendelethez] A TÉRÍTÉSI DÍJ NYILVÁNTARTÁSA A.....ÉVBEN Az ellátásra jogosult neve: ......................................................................................................................................................... Beutaló határozat száma, kelte: ................................................ Az ellátás kezdete: .......................................................... Az intézményi térítési díj A személyi térítési díj havi összege napi összege dátum havi összege napi összege dátum A fizetésre kötelezett neve Címe Összeg Havi Havi A befizetés Túlfizetés ... . A jövedelme* térítési díj , vagy hátralék Megjegyzés keltő naplószáma összege Hátralék XXX X 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. Hátralék x x x x Ellenőrizte: .................................................... * Csak akkor, ha a fizetésre kötelezett maga az ellátott.