Orvosi Hetilap, 1890. október (34. évfolyam, 40-43. szám)
1890-10-05 / 40. szám
1890. 40. az ORVOSI HETILAP 1 perekkel kitöltve, melyek amint ezt nem ritkán láthatni, varicosus duzzanatokat mutattak. A coccusok közül a szövet mindazon változásokat mutatta, a mit azok helybeli felszaporodása rendszerint létrehoz. Coagulatiós necrosist, vérömlenyt és genysejtes beszűrődést; a synovialis hártya egyéb, macroscopice is ép helyein, górcső alatt sem lehetett behatóbb változozásokat kideríteni. Megjegyzem még, hogy az izületi folyadék számtalan streptococcust tartalmazott s a tenyésztés által belőle a streptococcus pyogenest lehetett előállítani. Ugyanezen egyéneknél végeztem oltásokat egyéb ízületekből is, melyekben izületgyuladásnak semmi nyoma nem volt s kitűnt, hogy azokban a synovia nem tartalmazott baktériumokat. Úgy látszik tehát, hogy a synovialis hártya váladékába nem mentek át a vérbe jutott streptococcusok, hanem azon izületben, hol őket feltalálták, metastatikus embolus jött létre s az így keletkező körülírt genyes láb és vérzés képezték a streptococcusok első szaporodási helyét s innen jutottak csak az izületi váladékba. Azt hiszem, ezen két eset, ahol kezdeti stádiumot találtunk baktérium embolussal, egyúttal érthetővé teszi, ha nem találjuk meg előhaladott láboknál az embolusokat, amennyiben, amint az abscessus beomlik az iztiletűrbe s utána meglobosodik az egész synovialis hártya, ennek mintegy nivelláló hatása van, a synovialis hártya a lobnak mindenütt egyforma fokát mutatja s így a kiindulási hely nem ismerhető fel többé. Kérdés már most, mit következtethetünk ezen kísérleti és bonczvizsgálati adatokból? Gondolom, a vázolt kísérleti adatok eléggé meggyőzők arra nézve, hogy a vérbe jutott baktériumok, nevezetesen a genyedéseknél szereplő baktériumok szabály szerint nem szoktak az izületi váladékokba átmenni, úgy hogy secretorikus metastasisoknak az ilyen haematogen izületlábok nem tekinthetők Mint a felemlített esetek mutatják, inkább okunk van feltenni, hogy az ízületimbe csak akkor jutnak bacteriumok, ha az izülethártya valahol áttéti genygóczot, nekrosist, vagy vérömlenyt mutat. Tehát meg kell különböztetnünk a miliaris abscessus metastatikust az izületfalában s az abscessusnak az izületüregbe történt áttörése után fellépő diffus izületlobot. Fogadjuk el már most, hogy a másodlagos heveny izületlobok főkép embolikus természetűek, akkor, hogy gyakoriságukat megfejthessük, a kérdést úgy kell felállítani, mert gyakoriak az embolikus abscessusok a synovialis hártyában. Az eddigi vizsgálati eredmények szerint, melyeket az embolikus abscessusok keletkezésére nézve ismerünk, két kedvező körülmény van arra nézve, hogy a vérben keringő, aránylag csekély számú genyedési baktériumok valamely capillarisban megakadjanak. Először a véráram lassúsága mechanikai akadályok folytán; ez az oka, hogy a vese glomerulusai oly kedvező helyet szolgáltatnak embolikus abscessusok keletkezésére, a másik a capillaris endothel kibélelésének állapota. Minél duzzadtabbak a capillaris endotheljei, minél lazább azok összefüggése, annál egyenetlenebb a hajszáledény belfelülete, s aránylag kis számú baktérium is könnyebben odatapadhat a falzathoz és felszaporodhatik. Ez utóbbi keletkezési módja az embolikus abscessusoknak némileg megfelel annak, amit azelőtt úgy fejeztek ki, hogy az illető szövetrészlet locus minoris resistentiaet képez a beléfutott baktériumokkal szemben, mintegy zúgot ad nekik, ahol magukat megvonhassák.Ezen két keletkezési mód közül az első, a mechanikus okokból való meglassulása a véráramnak a synovialis hártyánál kisebb jelentőségű. Kétségtelen ugyan, hogy felületesen fekvő capillarisokban a véráramlás nem lesz oly könnyű, mint ahol a szövet minden irányban egyforma nyomást gyakorol rájuk, s talán ebből érthető, hogy a tüdőben, szívben, lépben, vesében inkább a felületes szöveti részekben jönnek létre a metastatikus abscessusok. De ezt az ízülethártyánál csak másodlagos értékűnek tartanám, mert a synovialis hártya felületes edényei oly tágak, hogy a véráram erősebb akadályozottságát feltételezni nem volna elég alapunk. Már sokkal fontosabb a synov.hártya hajszáledényeinek szerkezete; a capillarisokat kibélelő endothel ugyanis szabály szerint sokkal nagyobb, protoplasmában gazdagabb, erősebben a lumen felé beszögelő sejtekből áll, mint akár a pleura, akár a pericardium edényeié. Tillmans említi egy helyen, hogy az izülethártya rendes körülmények közt is állandóan bizonyos csekély fokú lobos irritatiót mutat. Hogy épen lobos volna ez az állapot, azt nem lehet mondani, mert a lobra jellemző szöveti változásokat nem mutatja, csak annyi igaz Tillmans észrevételében, s erről mindig meggyőződünk metszeteken, hogy a synovialis hártya sejtes rétegében a capillarisok endothelje oly duzzadt, mint más szöveteknél lobos állapotban szokott lenni. Az izülethártya tehát ebben az értelemben véve a genyedési baktériumokra nézve valóban locus minoresist. Ezekben, azt hiszem, találtunk magyarázatot az embolikus abseessusok gyakoriságára. Azonban általános izületláb létrejövetelére még szükséges, hogy ilyen abseessusok tartalma az izület üregébe áttörjön s így az embolus baktériumai az ízület árterébe jussanak. Erre pedig az izülethártyánál a feltételek nagyon kedvezők. Először is azon edények, melyekben embolus, s melyek közül abscessus fejlődik, a legfelületesebb edényei a synorhártyának, mint azt a felhozott esetek is mutatták. Alig egy vagy két sor sejtből álló takaró választja el őket az izület üregétől. S van egy másik körülmény is, t. i. hogy az erős ruganyos rostokból szőtt basalis hártya, mely az izületüreget megvédené a felületes abscessusok áttörésétől, itt hiányzik, úgy hogy egy subpleuralis, vagy subpericardialis abscessus áttörése a pleura vagy pericardium űrébe kétségtelenül nehezebben történhetik meg, mint az a synovhártyánál történik. Végül egy utolsó körülményt kell még említenem, mely az áttéti izületlábok gyakoriságát magyarázza. T. i. az izülethártya szövete az ízületek használásánál úgyszólván folytonosan szenved kis traumatikus sérüléseket, zúzásokat, vérömlenyeket, főleg a villások s az ilyen bántalmazott helyek megint hozzájárulnak ahhoz, hogy a metastatikus lábok épen az ízületekben gyakran keletkezhessenek. Ennek azonban csak másodrangú értéket tulajdonítanék. Azon ellenvetést lehetne tenni következtetéseink ellen, hogy a felsorolt esetekben mind csak genyedési baktériumok szerepeltek és így azon esetekre lehet csak belőlük valami tanulságot vonni, melyeknél genyedési coccusok okozzák az elsődleges bántalmat, ellenben a typhus, variola, scarlatina után fellépő izületlábtokra ezeket nem alkalmazhatjuk, mivel ott más baktérium okozza az elsődleges bajt. Azt hiszem azonban, hogy szükségtelen ily korlátot vonni, mert ki van mutatva, hogy metastatikus izületbántalmaknál nem találjuk meg az izületi izzadmányban a specifikus baktériumot, pl. typhus abdominalisnál a typhus bacillust, hanem többnyire csak genyedési coccusokat s ezért ha nincsenek is reá direkt adataim, magából a tényből, hogy itt is pyogen coccusok szerepelnek, nem tartanám jogosulatlannak azt a következtetést, hogy ezek is valószínűen embolikus származásúak. * * * Az eddigiekben a genyedési baktériumok viszonyát az ízülethez illetőleg az általuk előidézett metastikus izületlábok gyakoriságát tettük fejtegetés tárgyává. Kísértsük meg már most ehhez kapcsolva a metastatikus izületláboknak a polyarthritis rheumaticához való viszonyáról néhány megjegyzést tenni, amennyiben, s ezt mindjárt előre bocsáthatom, véleményem szerint a polyarthritis rheumatica számos esete aetiologice és anatomice egyaránt szoros rokonságban áll a most tárgyalt másodlagos genyes izületlábokkal. Valószínűnek tartom ugyanis, hogy a polyarthritis rheumatica acuta olyan fertőzéses bántalom, melynél baktériumok, főleg pyogen coccusok valami módon a vérbe kerültek, s azután az ízületekben metastasis, talán embolikus metastasis útján lábot okoztak. Itt megjegyzem, hogy a polyarthritis rheumatica acuta alatt olyan folyamatot értek, melynél az izületláb különben egészséges egyéneknél lázzal egyszerre vagy gyorsan egymásután több ízületben lép fel, s azután rendszerint nyom nélkül eltűnik. Mielőtt felfogásomat a polyarthritis aetiologiájáról okadatolnám, legyen szabad előbb a polyarthritis rheumaticának egy kivéte- 480