Orvosi Hetilap, 1911. augusztus (55. évfolyam, 32-35. szám)

1911-08-06 / 32. szám

1911. 32. sz. ORVOSI HETILAP visszamaradt anyaghiányt használjuk fel az új szájadék kép­zésére. Habár a fekélykimetszés a kifejtett okoknál fogva a gastroenteroanastomosis felett határozott előnynyel bír, mégis elég gyakran mellőznünk kell, mivel a technikai kivitele nagy nehézségbe ütközik, különösen a gyomor hátulsó falán levő, a pankreassal nagy kiterjedésben összekapaszkodott fekélyek kiirtása okoz nagy nehézséget. Az ilyen műtét nagyobb vér­­veszteséggel jár és hosszú ideig tart, a­mi az ilyen kivérzett és elgyengült betegeken a műtét sikerét nagyon veszélyezteti. Ilyen esetekben a resectiót erőltetni nem tanácsos, hanem czélszerű­bb egy másik műtéti eljáráshoz folyamodni, a­mely­nek hatása a mi tapasztalataink szerint a gastroenteroanasto­­mosisnál megbízhatóbb, tudniillik a pyloruskirekesztéshez. Ennek általánosan gyakorolt módja az Eiselsberg-féle (vagy franczia szerzők szerint a Doyen-féle) egyoldali pylorus­­kirekesztés. Találunk ugyan említést téve tökéletes pylorus­­kirekesztésről is (Monod-Vannerts), a­mikor is úgy a két gyomorcsonk, mint a két duodenalis csonk is tökéletesen elzáratik, de ez a műtét még a resectiónál is súlyosabb be­avatkozás lévén, nem gyakoroltatik. Az Eiselsberg-féle pylorus­­kirekesztéssel a pyloruson vagy az antrum pyloricumban levő fekélyt teljes nyugalomba helyezhetjük és a keringésből egészen kirekeszthetjük. A gyomornak a fekélytől orálisan vég­zett harántul kettémetszésével és a két résznek vakon való elzárásával a pylorikus részt az emésztésből kizárhatjuk s így az ott levő fekélyt a gyomortartalom mechanice sem izgatja s ezáltal begyógyulására a kedvező feltételek meg van­nak adva. Réczey tanár klinikáján folyó évi május 1.-éig összesen 7 esetben végeztük callosus pylorusfekély miatt a pylorusnak, illetve az antrum pyloricumnak a kirekesztését Eiselsberg szerint és eredményeink az eddig alkalmazott gastroentero­anastomosis eredményét határozottan felülmúlják. A beteg panaszai jóformán kivétel nélkül minden esetben a műtét után azonnal megszűntek; a fájdalom, a hányás, a savanyú felböfögés elmúlt, a betegek jól táplálkoztak, testsúlyban rohamosan gyarapodtak. Hogy ezen esetekben igazi gyógyu­lás állott be, nem pedig csak ideig-óráig tartó javulás, azt a bélsár vizsgálata határozottan bizonyítja. Operált eseteink közül ötben a műtét előtt húsmentes diaeta mellett vér volt kimutatható a székletésben, a műtét után 8—20 nappal pedig egyikben sem volt többé vér kimutatható, a­mi csak úgy képzelhető, hogy a fekély begyógyult. Az első pylorus-, illetve antrumkirekesztést 1910 szeptember elején végeztük egy bő vérzéssel járó gyermektenyérnyi pylorusfekély miatt. A bete­get 1911 április hó közepén, tehát több mint hat hónappal a műtét után újra megvizsgáltuk: az azelőtt folytonosan bete­geskedett és belső kezelés alatt állott vasúti munkás teljesen munkaképessé vált, semmiféle panasza sincs. A műtét előtt tapintható daganat eltűnt, az epigastm­ális nyomási fájdalmas­ság megszűnt. Kétly tanár szíves volt a beteget klinikájára felvenni és az ott végzett vizsgálatok kifogástalan motorius képességet, rendes elválasztást és felszívódást mutattak ki; vért a bélsárban nem találtak. Ilyen kedvező és gyors eredményt az egyszerű gastro­­enteroanastomosissal nem lehet elérni. A pyloruskirekesztést, illetve helyesebben az antrum pyloricum kirekesztését kezdetben az Eiselsberg-féle eredeti utasítás szerint végeztük. A műtétet czélszerű a gastro­­enteroanastomosissal kezdeni és csak ezután végezni a gyo­mor kettéválasztását és a metszési felületek elvarrását. Ha a beteg állapota a narcosis alatt rosszabbra fordul, a műtétet abbahagyhatjuk. A kettémetszett gyomor cardialis és py­­lorusi csonkja közé belevarrni a nagy csepleszt, a­mint azt Chauvel ajánlja, a bursa orientalis elzárása czéljából nem tartjuk szükségesnek. Állatkísérleteink alkalmával és egy ilyen módon operált betegünk bonczolásakor meggyőződhettünk, hogy az elzárt két csonk úgyis oda tapad egymáshoz és így bélkacsnak a bursa orientalisba való belejutásától nem kell tartanunk. Az Eiselsberg-féle műtétnek egyetlen hátránya az egyszerű gastroenteroanastomosissal szemben, hogy jóval hosszabb ideig tart. A metszési felületek megbíz­ható elvarrása a műtétet legalább fél vagy háromnegyed órával elnyújtja, ez pedig a gyomor lumenének megnyitásá­val járó fertőzés veszélyétől eltekintve, a beavatkozás súlyos­ságát jelentékenyen növeli. Már 1907-ben, a fentebb említett közleményünkben az Eiselsberg-féle műtétnek ezen hátrányát hangsúlyozva, a duo­­denumfekélyek begyógyítása szempontjából a kirekesztést a pylorusnak fonál segítségével való egyszerű lekötésével ajánlottuk. Még évekkel ezelőtt ifj. Genersich Antallal együtt végzett állatkísérletek tapasztalatai alapján ezt veszélytelen és megbízható eljárásnak gondoltuk. Nekünk azonban azt élő emberen végezni a folyó év elejéig alkalmunk nem volt. Parlavecchia a pyloruskirekesztés egyszerűsítése és ve­szélytelenné tétele czéljából végzett állatkísérletei alapján szin­tén a gyomor pylorusi részének harántul való lekötését hozta javaslatba és emberen jó eredménynyel végezte is. Előtte különben már Quénn is végzett ilyen lekötést, de nem callosus fekélyek begyógyítása czéljából, hanem fekély okozta vérzésnél. A fonállal való lekötés útján végzett antrum pyloricum­­kirekesztés, a­mint saját állatkísérleteink is bizonyítják, meg­bízhatóság tekintetében alig áll az eredeti Eiselsberg-féle ki­rekesztés mögött, de e felett határozott előnye, hogy a mű­tét időtartamát lényegesen megrövidíti és a gyomor lumené­nek megnyitását feleslegessé teszi. A folyó év elejétől fogva 5 esetben volt alkalmunk ilyen lekötést végezni: 3 esetben callosus pylorusfekély és két esetben heges duodenumszű­­kület, illetve duodenumsipoly miatt. Az eredmény semmivel sem volt rosszabb, mint az Eiselsberg-féle kirekesztés után; a hányás megszűnt és a műtét előtt a bélsárban kimutatott vérzés is. Az egyik esetben a műtét után két napon át a be­teg erősebb kólikás fájdalmakról panaszkodott a gyomor­tájon. Lehetséges, hogy ezen fájdalmak a lekötéssel függenek össze, a­mi intenzívebb peristaltikára ingerli a gyomrot. A lekötést a tapintható fekély szélein túl a cardia felé esőleg ép, nem lobos gyomorfalrészben végezzük; erős se­lyemfonalat a gyomor hátulsó felülete mögött keresztül vezetve az elülső felületen megcsomózunk, annyira húzván meg a fonalat, hogy a gyomor falai mindenütt érintkezzenek egy­mással, tölcsérszerű behúzódást alkotva. Ilyen módon a fonál körüli serosarészletek mindenütt érintkeznek egymással, úgy hogy a fonalat teljesen befedik ; az esetleges perforatio veszé­lyének biztos elkerülése szempontjából a fonalat beborító serosafelületeket sero-serosus varratokkal körkörösen még egyesítjük is egymással. Ezen eljárással sikerült az Eiselsberg-féle műtét ked­vező eredményeit sokkal egyszerűbb, gyorsabb és veszélyte­lenebb módon elérni. Ilyen módon az antrum pyloricum biztos kirekesztése a keringésből alig tart valamivel hosz­­szabb ideig, mint az egyszerű gastroenteroanastomosis. A lekötéssel végzett egyszerű pyloruskirekesztés állandósága az egyedüli pont, a­mely felett végleges ítéletet jelenleg még nem lehet mondani és a­melyet állatkísérleteink sem dön­töttek el határozottan. Tudniillik lehetséges, hogy a leszorító fonal teljes átvágása után keletkezett heges gyűrű nem zárja el tökéletesen a gyomor lumenét; egy ilyen módon operált betegünk két hónappal a műtét után Kétly tanár klinikáján pontos Röntgen-vizsgálat tárgya volt. Ezen alkalommal biz­tosan meg lehetett állapítani, hogy a bismuth-pép csakis a gastroenteroanastomosis nyílásán át távozik a gyomorból, hogy tehát a lekötési fonal a pylorust teljesen elzárja; a gastroenteroanastomosis nyílása és a lekötés helye között vak tasak, kiöblösödés keletkezett. Ezen Röntgen-lelet arra hívja fel a figyelmet, hogy a gyomor lekötését közvetlenül a készített nyílás mellett eszközöljük, mert különben egy nagyobb tasak keletkezik, a­melyben a gyomortartalom pan­gása következtében esetleg új fekély keletkezésére kedvező viszonyok állanak elő. A­mi a pyloruskirekesztés közvetlen műtéti mortalitását illeti: az Eiselsberg-féle kirekesztésnél a műtét hosszabb tar­tamát, a csonkok elvarrását és a gyomor lumenének meg- 567

Next