Orvosi Hetilap, 1933. március (77. évfolyam, 9-12. szám)
1933-03-04 / 9. szám
1933 . sz. ORVOSI HETILAP Az én két végletekig kiéhezett esetemben csak gastrostomia jöhetett szóba, de csak annyi időre, míg a betegek megerősödnek. A nyelőcső-tágulástól élesen megkülönböztethetjük a diverticulum név alatt összefoglalt nyelőcsőkitüremkedést. Ezek a kitüremkedések, gordélyok Zenker szerint kétféleképen jöhetnek létre: belülről kifelé történő nyomás folytán ezek a pulsiós diverticulumok — kívülről történő húzás folytán ezek a tractiós diverticulumok. Ez utóbbiak a gyakrabban előfordulók, rendszerint egy van belőlük, de néha 2—3 ujjperc nagyságú is előfordul egymás felett. Rendszerint a bifurcatio magasságában fordulnak elő s oka gyakran az, hogy a nyirokmirigyek gümős, vagy egyéb gyulladása folytán összenőnek a nyelőcsővel s a mirigyek zsugorodása folytán a nyelőcsőnek odatapadt részét tölcséralakban oldal felé, vagy esetleg felfelé kihúzzák. Épgy mediastinitis, vagy csigolya caries, vagy strumitis is lehet az előidézője. Sauerbruch és De Quervain egy-egy esetet észleltek, hol a tractiós gurdély substernalis strumához volt nőve. Hogy ez megtörténhetik arról magam is meggyőződtem. 1931 február 1-én 64 éves nőt operáltam ec. strumae miatt, a golyva a nyelőcsővel is össze volt nőve és annak egy részét gurdélyszerűen kihúzta, úgy, hogy azt is el kellett távolítanom. A leggondosabb nyelőcsővarrat dacára a beteg 5 nap múlva mediastinitis következtében meghalt. A gurdély fala izomzatból és nyálkahártyából áll. A gurdély csúcsa néha úgy elvékonyodik, hogy átlyukad. Ha étel jut a gurdélyba s rothadása folytán megsobosodik a nyálkahártyája, beletörhet a hörgőkbe, s vagy megfullad a beteg, vagy tüdőgangnena jön létre, vagy idővel rákosan elfajulhat. Sauerbruchnak sikerült a tüdőgangraena kinyitása után — többszöri sikertelen kísérlet után — a bárzsing tractiós gurdélyának eltávolításával 2 beteget meggyógyítani. A tractiós gurdélyba jutott étel tágítja is a gurdélyt s igy előállhat az úgy nevezett pulsios tractiós diverticulum, mint ahogy a legtöbb esetben nem is lehet e kétféle gordélyt élesen egymástól elválasztani. E diverticulumok néha semmi tünetet nem okoznak, máskor nyomást, vagy szűkületet okozó tüneteket idézhetnek elő. Oesophagoscoppal, mint kis kitüremkedés észlelhetők, néha röntgennel is megtalálhatók. Az észlelt pulsios diverticulumok közül elhelyezkedésük szerint 4 úgynevezett magasan ülő pharyngooesophagealis Grenzdiverticulum volt és 1 mélyen ülő úgynevezett epiphrenalis pulsios diverticulum. Gordélyok keletkezését Ludlow traumával hozta összefüggésbe, Monroe pedig azt állította, hogy a nyelőcső izomzatának spastikus összehúzódása pangáshoz vezet s ez a pharynx nyálkahártyájának az izomzaton történő kitüremkedéséhez. Zenker szerint ha a nyelőcső valamely területe elveszti ellenálló erejét, a nyelési aktus által okozott belső nyomás gurdélyt okoz, mely a neki feszülő táplálék folytán egyre nagyobb és tágabb lesz s később a nyomás folytán nemcsak a gurdély fala tágul, hanem a szomszédság is résztvesz a gurdély megnagyobbításában. Azt hiszem igaza van Laimernek, ki a nyomás mellett nagy szerepet tulajdonít annak is, hogy a nyelőcső felső részén a constrictor pharyngis inferior alsó harántrostjai táján a hátsó falon kb. a gyűrű porc magasságában a hosszanti izomzat hiányzik s a harántizomzat is igen satnya. A falatok e helyen a gyűrűporc miatt neki szorulnak a nyelőcső hátsó falának és a vékony fal könnyen enged a nyomásnak. Minthogy sok ember nagy falatokat nyel s teszi ki a nyelőcsövet nagyobb nyomásnak s mégsem keletkeznek gordélyok, még külön hajlamnak is kell lenni s tényleg főleg olyan egyéneken fordul elő, kiknek már fiatalkorukban is nagyon érzékeny idegrendszerük volt s kik gyakran szenvedtek oesophagus spasmusban. Teljesen azonban a spasmus nem magyarázza meg a gordély keletkezését, mert ily szűkület felett egyenletes tágulásnak kellene létrejönni. Valószínű tehát, hogy a hajlam veleszületett, melyhez hozzájárul a Laimer-féle gyengébb hely, melyet a belső nyomás kitágít. Ezt bizonyítja az is, hogy férfiakon gyakrabban fordul elő, mint nőkön. Férfiakban ugyanis gyakrabban csontosodik el a gyűrűporc, mint nőkben, s gyakorol nyomást, illetőleg ellenállást evés közben. Mind a négy esetem férfi volt. Ezek közül 3 ötven évnél idősebb és csak egy 18 éves. A felső diverticulumok dió, ökölnyi nagyságúak voltak, de gyermeklő nagyságig is megnőhetnek s belenyúlnak a mellkas üregbe is. Megjelenésük néha hasonlít a féloldali strumához, mint a legfiatalabb esetekben. Aszerint, hogy üres vagy telt, dobos vagy tompa a kopogtatási hangja, megnyomása néha loccsanásszerű hangot ad. Alig 14%-ban olyan az elhelyeződése, hogy a nyakon látni is lehet. Éveken át tünetmentes maradhat, néha köhögési ingert, nyomásérzést, vagy nyelési nehézséget okoz. Az egyik esetben csak az első falatok akadtak meg, azután simán nyelt a beteg, a többi esetben meg már az első falatok hányingert okoztak és először a gordélyban régebb óta pangó nagymennyiségű széteső bűzös táplálék ürült ki s csak azután került néhány falat a gyomorba. Sokszor a diverticulumba jutó ételek újból visszajutnak a nyelőcsőbe s innen a szájba és a betegek valósággal kérődznek, — máskor a diverticulumba jutott ételek napokig ott tartózkodnak s szörnyű bűzt okoznak. Néha a betegek maguktól rájönnek, hogy bizonyos fejtartás mellett könnyebben nyelnek, de akárhányszor így is igen sok időt vesz igénybe, míg jóllaknak. Sok beteg a nyak nyomogatására a diverticulumban levő táplálékot bizonyos fejtartás mellett ki tudja nyomni, különösen, ha a nyak izomzatát is igénybe veszik minthogy a diverticulum izomzata igen satnya. A megtelt diverticulumnak a szomszéd erekre gyakorolt nyomása co.agestiót idézhet elő, a recurrensre történő nyomás rekedtséget, a sympathicusra hatása pedig exophthalmust, sőt Isaac szerint myosist és ptosist is előidézhet. Három esetben a diaignosist az anamnesisből és a panaszokból állíthattuk fel, egy esetben a nyakon megjelenő és kiürítés után eltűnő tompulat, illetőleg dobos koppogtatási hangot adó duzzanat figyelmeztetett a gordélyra. Valószínű a kórisme, ha Merciere típusú szondává (melynekvége elhajlik) bejutunk a diverticulumba, azaz ha a sonda kb. 20 cm. távolságban megakad, de a vége szabadon mozog s végét a nyakon a lágyrészeken át tapinthatjuk; még biztosabb, ha az első sonda mellett bevezetett második sonda simán bejut a gyomorba, vagy ha a sonda, mely a diverticulumban megakadt onnan visszahúzva és azután más irányban előretolva könynyen bejut a gyomorba. Megerősíthetjük a diagnosist, ha a nyelőcsövet a bevezetett sondával, vagy a contrastanyaggal megtöltött diverticulumot röntgenernyő alatt átvilágítjuk, vagy lefotografáljuk. Megtörténhetik az is, hogy a tünetek alapján diverticulumra gondolunk s mégis rákos elváltozást találunk. Biztos a diagnosis, ha a nagyobb nyílásúakat oesophagoscoppal megnézzük és a gurdélyt kétségen kívül megállapítjuk. Különösen a Lotheissen-féle oldalsó nyílással ellátott tubussal jól láthatjuk a nyelőcsőben a diverticulum harántnyílását, azt is látni néha, hogy a gurdély nyílása belélegzéskor tágul, kilégzéskor szűkül. A nyíláson át a gordélyt meg is sondázhatjuk. Az oesophagoskopia azonban nem egyszerű s a betegre kényelmetlen vizsgálat, és ezért sokszor mellőzzük, ha a diagnosist másképen is biztosíthatjuk. 173