Orvosi Hetilap, 1955. augusztus (96. évfolyam, 32-35. szám)
1955-08-07 / 32. szám - EREDETI KÖZLEMÉNYEK - Bugyi István - Horváth Mihály - Zsoldos Ferenc: A gyomorfekély "Billroth I" műtét
ORVOSI HETILAP 1955. 32. egy csepp folyadék sem ürült, nem kellett a szívókészüléket használni. Műtét előtt egy-két órával (vagy közvetlen előtte érbe) standard morphin-scopolamin-ephedrint adunk. Ez az alkaloida kombináció a leghasznosabb bódítószer, mert a parenchymás szervekre teljesen közömbös, csak a psychés központot nyugtatja és a fájdalomérzés küszöbét jelentékenyen leszállítja. Kellemesen elbágyad tőle a beteg, nem éli át a műtéttel járó izgalmakat, bár teljesen észnél van, akár beszélgethetünk vele műtét közben. B) Műtét közben. Érzéstelenítés. A műtétet kivétel nélkül helyi érzéstelenítésben végezzük, 12%-os penicillines novocain oldattal. Kevés olyan hálás terület adódik a helyi érzéstelenítés számára, mint éppen a gyomorresectio. A rekesz alá, a nyelőcső-kisgörbület szögletbe fecskendett 40—50 kcm »depót« megszakítja a reflexpályákat is és ezzel kiiktatjuk az általános shock-hatást. Ezt bizonyítja, hogy a resectio után 70—80-as, erőteljes érveréssel kerül vissza ágyába az operált anélkül, hogy műtét közben vért kapott volna. Maga a vérvesztés egészen jelentéktelen, átlagban 30—40 kcm. A műtét technikájának finomabb részleteire nem térünk ki, ez sebészi szaklapba való. Ahhoz, hogy egy műtét apró technikai fogásait elsajátítsuk, szükséges, hogy legalább 10—15 esetben végezzük ugyanazt az operációt. Hiába van leírva a legpontosabban a műtét menete, csak menet közben, a személyes élmények csiszolják ki technikánkat. Műtéttechnikai megjegyzések. Mindig felső-középső hasmetszésből hatolunk be. Bár nem szívesen hasítjuk ketté a hasfal mesterművű szőttesét, a linea albát. Mégis gyomorműtétekhez ez a legcélszerűbb. A metszést azonban nem kell túlméretezni. A has felső szakaszában, kis területen dolgozunk, szükségtelen tehát a hasat nagyon kinyitni. Különösen ügyelünk arra, hogy a köldököt ne közelítsük meg; maradjon sértetlenül a köldök felett 2—3 harántujjnyira a linea alba. Ez a kis szakasz a hasfal főpillére, itt futnak össze az erővonalak, mindenképpen kímélni kell. Nemcsak a később fejlődő diastasis, vagy még kellemetlenebb hasfali sérv miatt, hanem a műtét utáni napok könnyebbsége végett is. A beteg bátrabban lélegzik, mert nem fáj annyira a hasfalseb. A hasprés erőpróbáját is jobban állja, melyre mindjárt az első napokban sor kerül — a gyomortartalom kiemelésekor elkerülhetetlen öklöndözéskor. A metszésnek felfelé nincs határa. Akár kikerülve a processus xyphoideust, még a bordaporcot is átvághatjuk, ha magasan fészkelő kisgörbületi fekélyt kell resecálni. Ez közömbös; sohasem a felső szakaszon kezd kifejlődni a postoperatív hasfalsérv. A hasüregben mindig lencérnával varrunk, csomós öltésekkel. Az anastomosis minutiosus munkájára csak annyit jegyzünk meg, hogy olyan legyen, mint egy szép női kézimunka: pontos és csinos. A műtét befejeztével nem szórunk vagy locsolunk antibiotikumokat a hasüregbe. Felesleges, mert napokon át úgyis rendszeresen adjuk a penicillint. C) Műtét után. A legtökéletesebb technikával végrehajtott műtét még csak félsiker. A sikeres műtétet tönkreteheti a rossz utókezelés, viszont a műtéttechnikai hibák a legjobb utókezeléssel sem korrigálhatók. A kettő elválaszthatatlan. Műtéti shock. A Billroth I műtétnek átlagos ideje 50 perc. A helyi érzéstelenítésben, a hasüreg supramesocolikus részében, tenyérnyi kis területen végzett műtét alig viseli meg a szervezetet. Így a 24 óráig érvényes ún. »műtéti shock« nem okoz gondot. Ennek ellenére a műtét után 250—300 kcm vért kap minden operált érbe csöpögtetve. Sokkal nagyobb gondot okoz a helyi shockhatás következménye, a gyomoratonia. Ez átcsúszva a »subacut« állapotba, napokig gyötri a beteget, idegesíti az orvosokat. Kezelésében elkövetett hibák, mulasztások az operák életét kockáztatják. Gyomoratonia. Minden resecált gyomor a műtét után megbénul. A hűdött állapot 2—5 napig tart, sőt olykor tovább is elhúzódik. Meddig fog tartani, azt megjósolni nem lehet. Legkedvezőbb a helyzet teljes pylorus-stenosis esetén, ha nincs izomkimerülés okozta dilatatio. A szűkület következtében hypertrophizált falú gyomorcsonk gyakran már 24 óra múlva működni kezd. Ezzel szemben a vékonyfalú, petyhüdt gyomor napokig nem mozdul. Ilyenkor nagyon kell vigyázni, nehogy a benne pangó (elhanyagolva egy-két literre is felgyülemlő) folyadék annyira kitágítsa a gyomorcsonkot, hogy mint a túlnyújtott gumiszalag, végérvényesen elveszítse összeugró képességét. A gyomorresectiók jól ismert Achilles-sarka, a »postoperativ gyomoratoma«. Pontosan nem tudjuk, hogy mi az oka. Az első nap nem számít, mert minden resecált gyomor a műtét után legalább 24 óráig »shock«-ban van. Ez azonban még nem okoz bajt; másnap még csak kevés véres nyákot találunk a gyomorban, mert nemcsak a motoros, hanem a secretorikus rendszer is bénul, tehát komoly residuum nincs. Az utána következő napok gyomoratomái azok, melyekre vonatkozólag nincs kielégítő válasz. Valószínű, nem egy oka van, hanem több körülmény szerencsétlen találkozása. A betegágy mellett szerzett tapasztalataink és észleléseink alapján megpróbálunk röviden válaszolni a feltevésekre. 1. Vagushűdés? Ez nagyon valószínű. Elvégre a resectiókor a kisgörbület mentén haladó vagusrostokat átvágjuk, azaz minden esetben megbontjuk a bolygóideg hálózatát. Támogatja ezt a feltevést a parasympathikus idegingerlékenységet növelő prostigmia igen kedvező hatása. A feltevés sebezhető pontja, hogy akkor minden esetben be kellene állni a gyomoratomának. Ez azonban nem mindig következik be. Mert például pylorus-szűkület megedzette, hypertrophiás falú resecált gyomor residuum nélkül gyógyul. Tehát nem fogadható el egyetlen ok gyanánt. 2. A vérsavó fehérjéinek csökkenése? Egy időben rendszeresen ellenőriztük a serum albumin tartalmát, hogy milyen hatással van a gyomormotilitásra a hypoproteinaemia. Semmi összefüggést kimutatnunk nem sikerült. Akár csökkent, akár nem — nem volt döntő befolyással a gyomoratoniára. De meg kell fontolnunk Udvardy, Babington és Sandberg nézetét, akik a gyomor dysfunctióját a postoperatív szak hypoproteinaemiájának tulajdonítják. A csökkent albumin-érték áll mindig előtérben, ezt mi is