Orvosi Hetilap, 1964. február (105. évfolyam, 5-8. szám)
1964-02-02 / 5. szám - Herczeg Tibor - Berentey Ernő: Epeutak heveny megbetegedéseinek aktuális kérdései
is?6 ORVOSI HETILAP fordult elő perforatio. Látszólag meglepő, hogy az acut cholecystitisek nagy száma ellenére a perforatiók előfordulása aránylag ritka. Ennek ismert oka az, hogy — néhány rapidan, órák alatt lezajló elhalástól eltekintve — ennek a súlyos szövődménynek bekövetkeztéig napok, néha hetek szükségesek, és ezalatt a szervezet a környező szervek segítségével az epehólyag és az epeutak körül barrikádot alakít ki. A 22 perforált acut cholecystitis eset közül 15 szabad hasűri perforatio volt, 13 epehólyag és két choledochus perforatio, meghalt közülük 5 × 33,3% (lásd 3. sz. táblázat). A 15 szabad hasűri perforatio közül 3, ún. secundaer perforatio volt, amikor az epehólyag először a körülötte kialakult pericholocysticus összenövések, illetve a máj felé perforált és az így létrejött abscessus csak másodlagosan nyílt meg a szabad hasüreg felé. A többi 7 epeútperforatio az előzőleg kialakult öszszenövések között, localizált tályogot hozott létre, közülük 5 epehólyag, 2 choledochus átfúródás szerepel. Ritka megjelenési formája az epeperitonitisnek a perforatio nélküli epés hashártyagyulladás. Tízéves anyagunkban ilyen eset nem fordult elő. A 22 perforatio esetében 5 esetben cholecystektomiát, 17 esetben cholecystostomiát és társműtétként egy alkalommal a choledochus-perforatio elvarrását, három alkalommal T-drainaget végeztünk. Minden esetben tamponok és drain behelyezése után fejeztük be a műtétet. Az esetek túlnyomó többségében, a kórházba szállítás időpontjában nehéz megállapítani, hogy az aktuálisan heves klinikai tüneteket mutató kórkép lefolyása milyen lesz. Ismert tény, hogy az acut cholocystitisek többsége az első 24—72 óra alatt spontán, vagy a konzervatív kezelés hatására javul, a pathologiai folyamat regrediál, és lassanként egy nyugalmi szak következik el, melyben a klinikai tünetek fokozatosan enyhülnek, majd megszűnnek. Minthogy azonban előre meghatározni nem tudjuk, hogy melyik acut cholocystitis fog visszafejlődni és melyik progrediálni, álláspontunk az, hogy a konzervatív kezelésre való hajlandóság és a beteg állandó, rendszeres megfigyelése mellett minden időpontban készek vagyunk a műtéti indicatióra, ha a folyamat nem javul, vagy súlyosbodik. Kompromiszszumos álláspontunkat igazoltnak látjuk eredményeinkben. 397 acut cholecystitises betegünk közül 238 , 59,4% konzervatív kezelés mellett jutott nyugalmi stádiumba. Közülük csak egyet vesztettünk el, egy 71 éves férfit súlyos pneumonia következtében. Az összes konzervatív úton gyógyult beteget intervallumban kivizsgáltuk és műtétre visszarendeltük, 171 jelentkezett és a műtétet nyugalmi szakban elvégeztük. 159 betegünknél (40,6%) a tünetek nem javultak, vagy súlyosbodtak, ezeknél az első 2—4 napon belül műtétet végeztünk (lásd 1. sz. táblázat). Kompromisszumra hajló álláspontunk alapja tehát az, hogy nem azonosítjuk az acut stádiumban és a korai stádiumban való operálás elvét, és a műtéti indicatiót nem az elvtől, hanem a kórlefolyás aktuális körülményeitől tesszük függővé. Tesszük ezt annál is inkább, mert ma már nagy vonalakban tisztázódott az acut cholecystitis korai és azonnali műtéte közötti elvi különbség, és a számok tükrében kétségtelenül kimutatható, hogy az acut stádiumban végzett epeműtétek mortalitása közel kétszerese az intervallumban végzett műtétek halálozásának. Álláspontunk másik alapja, hogy nagyobb hibának tartjuk, ha valaki acut cholocystitis esetében elvi alapon sohasem operál, mintha elvi alapon mindig operál. Azokban a kétes esetekben — nem beszélve a perforatio lehetőségéről —, ahol septicus állapot mellett igen kiterjedt a localis lelet, vagy enyhe localis lelet mellett súlyos általános tünetek állnak fenn, nem kíséreljük meg a konzervatív kezelést, hanem abszolút indikáltnak tartjuk a műtéti beavatkozást. Azonos véleményt hangoztatva Cole azt írja, hogy konzervatív kezelés csak akkor végzendő, ha az acutattak gyorsan múlik, és helyesnek tartja legalább 6 hetet várni a cholecystektomiáig, mert ennyi idő szükséges a szöveti gyulladás lezajlásához. A szövődménymentes esetekben a szerzők nagyobb száma a korai műtét mellett van. Ezt az elvet vallják Mester és Bruzsa (7), Norenberg, Charkviani (11), Rhoads (15), Glenn és Moore (10), Grassberger (4), Jung (6), Salms (16) és még sokan mások. A korai műtét mellett foglalt állást Heuer (5) már 1930-ban, amikor felismerte, hogy a konzervatív kezeléssel kapcsolatban eltelt várakozási időt terheli nagyon sok gangraena és perforatio kialakulása. A korai műtét hívei Dinstl (2), Ostrovszkij és mtsai (12), akik az acut cholecystitis konzervatív kezelésének késői eredményeit elemezve azt észlelték, hogy 10—25% között van a teljesen panaszmentes betegek száma, viszont 60—85%-ban a gyógyeredmények rosszak, nem ritkán még újabb attak miatt sürgős műtétet is kellett végezniük. Az acut cholecystitis műtéti idejének megválasztását illetően kétféle eljárás ismeretes. Az egyik a korai műtét, ami lehet azonnali és halasztott, aszerint, hogy a műtétet a betegség kezdetétől számított 24—72 órán belül, vagy a 4. és 10. nap között végzik el, a másik a késői műtét, ami azt jelenti, hogy a betegség kezdetétől számított minimum 3—4 hét múlva, az acut jelenségek teljes elmúlása idején, az intervallumban végezzük a műtétet. A sebészek egyik csoportja a korai műtétek mellett foglal állást és azon a véleményen van, hogy az acut cholecystitises beteg azonnal megoperálandó, amint a diagnózis tisztázva van, különösen akkor, ha az első 48 órában kerül észlelésre. Amelyik beteg pedig 48 óra után kerül intézetbe és panaszai nem enyhülnek, szintén minél korábban megoperálandó. Ez a csoport álláspontját azzal indokolja, hogy 1. nem látható előre a betegség lefolyása, progresszióra, vagy remissióra való hajlama; 2. az első 48 órán belül technikailag könynyebb a műtét, mert kevés az adhaesio és az epehólyag falának oedemája miatt könnyen lehet válóréteget találni, viszont később a fibrosus összenő.