Orvosi Hetilap, 1964. február (105. évfolyam, 5-8. szám)

1964-02-02 / 5. szám - Herczeg Tibor - Berentey Ernő: Epeutak heveny megbetegedéseinek aktuális kérdései

is?6 ORVOSI HETILAP fordult elő perforatio. Látszólag meglepő, hogy az acut cholecystitisek nagy száma ellenére a perfo­­ratiók előfordulása aránylag ritka. Ennek ismert oka az, hogy — néhány rapidan, órák alatt lezajló elhalástól eltekintve — ennek a súlyos szövőd­ménynek bekövetkeztéig napok, néha hetek szük­ségesek, és ezalatt a szervezet a környező szervek segítségével az epehólyag és az epeutak körül bar­­rikádot alakít ki. A 22 perforált acut cholecystitis eset közül 15 szabad hasűri perforatio volt, 13 epe­hólyag és két choledochus perforatio, meghalt kö­zülük 5 × 33,3% (lásd 3. sz. táblázat). A 15 szabad hasűri perforatio közül 3, ún. secundaer perforatio volt, amikor az epehólyag először a körülötte ki­alakult pericholocysticus összenövések, illetve a máj felé perforált és az így létrejött abscessus csak másodlagosan nyílt meg a szabad hasüreg felé. A többi 7 epeútperforatio az előzőleg kialakult ösz­­szenövések között, localizált tályogot hozott létre, közülük 5 epehólyag, 2 choledochus átfúródás sze­repel. Ritka megjelenési formája az epeperitonitis­­nek a perforatio nélküli epés hashártyagyulladás. Tízéves anyagunkban ilyen eset nem fordult elő. A 22 perforatio esetében 5 esetben cholecystekto­­miát, 17 esetben cholecystostomiát és társműtétként egy alkalommal a choledochus-perforatio elvarrá­­sát, három alkalommal T-drainaget végeztünk. Minden esetben tamponok és drain behelyezése után fejeztük be a műtétet. Az esetek túlnyomó többségében, a kórházba szállítás időpontjában nehéz megállapítani, hogy az aktuálisan heves klinikai tüneteket mutató kórkép lefolyása milyen lesz. Ismert tény, hogy az acut cholocystitisek többsége az első 24—72 óra alatt spontán, vagy a konzervatív kezelés hatására javul, a pathologiai folyamat regrediál, és lassanként egy nyugalmi szak következik el, melyben a klinikai tünetek fokozatosan enyhülnek, majd megszűnnek. Minthogy azonban előre meghatározni nem tudjuk, hogy melyik acut cholocystitis fog visszafejlődni és melyik progrediálni, álláspontunk az, hogy a kon­zervatív kezelésre való hajlandóság és a beteg állan­dó, rendszeres megfigyelése mellett minden időpont­ban készek vagyunk a műtéti indicatióra, ha a fo­lyamat nem javul, vagy súlyosbodik. Kompromisz­­szumos álláspontunkat igazoltnak látjuk eredmé­nyeinkben. 397 acut cholecystitises betegünk közül 238 , 59,4% konzervatív kezelés mellett jutott nyu­galmi stádiumba. Közülük csak egyet vesztettünk el, egy 71 éves férfit súlyos pneumonia következ­tében. Az összes konzervatív úton gyógyult beteget intervallumban kivizsgáltuk és műtétre visszaren­deltük, 171 jelentkezett és a műtétet nyugalmi szakban elvégeztük. 159 betegünknél (40,6%) a tü­netek nem javultak, vagy súlyosbodtak, ezeknél az első 2—4 napon belül műtétet végeztünk (lásd 1. sz. táblázat). Kompromisszumra hajló álláspontunk alapja tehát az, hogy nem azonosítjuk az acut stá­diumban és a korai stádiumban való operálás elvét, és a műtéti indicatiót nem az elvtől, hanem a kór­lefolyás aktuális körülményeitől tesszük függővé.­ Tesszük ezt annál is inkább, mert ma már nagy vonalakban tisztázódott az acut cholecystitis korai és azonnali műtéte közötti elvi különbség, és a számok tükrében kétségtelenül kimutatható, hogy az acut stádiumban végzett epeműtétek mortali­tása közel kétszerese az intervallumban végzett műtétek halálozásának. Álláspontunk másik alap­ja, hogy nagyobb hibának tartjuk, ha valaki acut cholocystitis esetében elvi alapon sohasem operál, mintha elvi alapon mindig operál. Azokban a kétes esetekben — nem beszélve a perforatio lehetősé­géről —, ahol septicus állapot mellett igen kiter­jedt a localis lelet, vagy enyhe localis lelet mellett súlyos általános tünetek állnak fenn, nem kísérel­jük meg a konzervatív kezelést, hanem abszolút indikáltnak tartjuk a műtéti beavatkozást. Azonos véleményt hangoztatva Cole azt írja, hogy konzer­vatív kezelés csak akkor végzendő, ha az acut­attak gyorsan múlik, és helyesnek tartja legalább 6 hetet várni a cholecystektomiáig, mert ennyi idő szükséges a szöveti gyulladás lezajlásához. A szövődménymentes esetekben a szerzők na­gyobb száma a korai műtét mellett van. Ezt az elvet vallják Mester és Bruzsa (7), Norenberg, Charkviani (11), Rhoads (15), Glenn és Moore (10), Grassberger (4), Jung (6), Salm­s (16) és még sokan mások. A korai műtét mellett foglalt állást Heuer (5) már 1930-ban, amikor felismerte, hogy a kon­zervatív kezeléssel kapcsolatban eltelt várakozási időt terheli nagyon sok gangraena és perforatio ki­alakulása. A korai műtét hívei Dinstl (2), Ostrov­­szkij és mtsai (12), akik az acut cholecystitis kon­zervatív kezelésének késői eredményeit elemezve azt észlelték, hogy 10—25% között van a teljesen panaszmentes betegek száma, viszont 60—85%-ban a gyógy­eredmények rosszak, nem ritkán még újabb attak miatt sürgős műtétet is kellett végezniük. Az acut cholecystitis műtéti idejének megvá­lasztását illetően kétféle eljárás ismeretes. Az egyik a korai műtét, ami lehet azonnali és halasztott, aszerint, hogy a műtétet a betegség kezdetétől szá­mított 24—72 órán belül, vagy a 4. és 10. nap kö­zött végzik el, a másik a késői műtét, ami azt je­lenti, hogy a betegség kezdetétől számított mini­mum 3—4 hét múlva, az acut jelenségek teljes el­múlása idején, az intervallumban végezzük a mű­tétet. A sebészek egyik csoportja a korai műtétek mellett foglal állást és azon a véleményen van, hogy az acut cholecystitises beteg azonnal megope­rálandó, amint a­ diagnózis tisztázva van, különö­sen akkor, ha az első 48 órában kerül észlelésre. Amelyik beteg pedig 48 óra után kerül intézetbe és panaszai nem enyhülnek, szintén minél koráb­ban megoperálandó. Ez a csoport álláspontját azzal indokolja, hogy 1. nem látható előre a betegség lefolyása, progresszióra, vagy remissióra való haj­lama; 2. az első 48 órán belül technikailag köny­­nyebb a műtét, mert kevés az adhaesio és az epe­hólyag falának oedemája miatt könnyen lehet váló­réteget találni, viszont később a fibrosus összenő.

Next