Orvosi Hetilap, 1969. október (110. évfolyam, 40-43. szám)
1969-10-05 / 40. szám - Koponya-agysérültek reanimatiója
vekedése lép fel. Károsodik az agysejtek anyagcseréje, kifejlődik a sejtek, ill. a sejtközötti állomány oedemája. Mindezen folyamatok a trauma következtében közvetlenül, vagy közvetve sérült agysejtek, agyszövet esetében hatványozott jelentőséggel bírnak. Megelőzésük, kialakulásuk esetén pedig gyors kezelésük, megszüntetésük legfontosabb feladatunk, hiszen az agysejtek megfelelő Qj-ellátottsága döntő tényező e súlyos sérültek prognosisában. Teendőink röviden a következők: Elsődleges tennivalónk a szabad légutak biztosítása, és az aspiratio meggátlása. Az eszméletlen beteget legjobb, ha azonnal intubáljuk és az intratrachealis tubuson keresztül az aspirált vért, hányadékot, nyálat a légutakból leszívjuk. A belégzett szobalevegőt — főleg idős sérülteknél — az agyi hypoxia biztos elkerülése céljából, még látszólag kielégítő légzés esetén is, oxigén hozzáadásával dúsítani kell. A súlyos koponya-agysérülteknél gyakori hyperventilatio ellen a vegetatív központok, agytörzs „bénításával”, egyedenként összeállított lyticus cocktailek adásával kell küzdenünk (hypoxia, hypocapnia veszélye!). Ha a sérült 24 óra múlva sem nyerte vissza eszméletét, tracheotomiát kell végeznünk. Elégtelen, szakaszos légzés, továbbá légzésbénulás esetén azonnal mesterséges kézi vagy gépi lélegeztetést kell bevezetnünk. A kontrollált mesterséges gépi lélegeztetést természetesen a vérgáz értékek, a vér pH, alcali reserv és stand, bicarbonát értékeinek állandó ellenőrzése mellett végezzük az acidosis vagy alcalosis elkerülése céljából. A tartós, több napon át végzett mesterséges gépi lélegeztetés esetében a súlyos koponya-agysérülteknél a respiratio és agyi keringés közötti összefüggések miatt felvetődik a kérdés: hyperventiláljuk-e a sérülteket és egy- vagy kétfázisú gépi lélegeztetést alkalmazzunk-e? Ismeretes az intrathoracalis és az intracranialis nyomás szoros kapcsolata a vénás, ill. a liquorkeringésen keresztül a hypercapnia és a hypoxia agyi értágító, a hypocapnia érszűkítő hatása normális koponyaűri nyomás, normális systemás vérnyomás és ép agyi érrendszer mellett. Pathológiás viszonyok között, főleg fokozott intracraniális nyomás mellett e tényezők hatásai már nem ilyen egyértelműen ismertek, pl. a hyperventilatióval (hypocapniával) elérni kívánt agyi vasoconstrictio, az agyvolumen megkisebbedése, ezzel a koponyaűri nyomás csökkenése a legtöbb esetben elmarad. Nyugodtan állíthatjuk, hogy a gépi lélegeztetéssel létrehozott hyperventilatio fokozott koponyaűri nyomás esetén egyedül nem elegendő az agyvolumen csökkentésére. Emellett figyelembe kell vennünk, hogy a tartós vagy nagyobbfokú hypocapnia, respiratiós alcalosis, a haemoglobin CV-dissotiatiójának megváltoztatásával szöveti hypoxiát, továbbá szívműködés-, elektrolit- és anyagcserezavarokat hozhat létre. Eldöntetlen kérdés a mai napig, hogy egy- vagy kétfázisú lélegeztetést végezzünk-e a reanimatio során a hosszú időn át eszméletlen, légzésbénult sérültnél. Mindkét eljárásnak számos híve van, és a megfelelő esetekben mindkettővel jó eredmények érhetők el. Kétségtelenül a kétfázisú lélegeztetés az, amely physiologiásabb viszonyokat teremt, de a tüdőben az oedema fellépésére, azelectasia kialakulására, vagy fokozódására feltétlenül figyelnünk kell, azokat el kell kerülnünk (8, 55, 67, stb.). Kezelésünket minden esetben ki kell terjesszük a légutak, tüdők gyulladásos szövődményeinek megelőzésére, fellépésük esetén kezelésükre. A bronchus-toilette-et szigorúan sterilen végezzük, gondoskodjunk a váladék teljes eltávolításáról, locálisan és parenterálisan megfelelő gyógyszereket, antibiotikumokat adjunk. Az elmondottak példázására következő sérültünk kortörténetét ismertetem röviden: T. M., 26 éves férfit egyik környékbeli kórház sebészeti osztályáról vesszük át. Átvétele napján a sérült építőállványról, több méter magasról esett le, de 9 órakor. A mentők 11 órakor szállítják klinikánkra, már tracheostomilált állapotban. Felvételi státusa: eszméletlen, időnként nyugtalan sérült. Mindkét fülből, valamint az orrból is vércsorgás észlelhető. Occipitalisan kb. 10 cm-es lebenyes, ívelt, csontig terjedő zúzott seb látható. A bal kézfej feszítő oldalán és az ujjakon bőrexcoriatiók; a kéz ulnaris szélén kb. 1 cm-es zúzott seb észlelhető. Légzése a tracheotomia ellenére szörtyögő, a sérült hyperventilál. RR.: 140/90 Hgmm. P.: 90/min. Neurológiai státusa: eszméletlen, comás beteg. Tarkó enyhén kötött. Pupillák csaknem maximálisan tágak, fénymerevek. Szemtekék középen fixáltak. Corneareflex mindkét oldalon kiváltható, igen renyhe. A jobb felső végtagon csak a biceps-reflex váltható ki, renyhén. Hasreflex, cremasterreflex hiányzik. Alsó végtagokon igen élénk sajátreflexek (jobb oldalon ezek is renyhébbek), bal lábfejcsonus. Positív Oppenheim-, Babinsky-, Chaddok-tünet mindkét oldalon. Durva fizikális ingerekre sem reagál. Kifejezett izomhypotonia testszerte. Időnként tónusos-clonusos jellegű, mindkét végtagra kiterjedő rángások. A légutakat azonnal leszívjuk, szörtyögő légzése megszűnik. Sebellátást végzünk vértransfusio, Vb mg Strophantosid, 500 mg Tetran, tetanus ana- és antitoxin fractionált adagolása, 02 adása mellett, görcsei miatt 0,30 g Intranarcont adunk iv., 500 ml 50%-os glucoseval lassan dehydráljuk. Tensiója fokozatosan 160/130, majd 180/140 Hgmm-re, pulsusa 120/min-ra emelkedik, verítékes lesz, légzése pedig felületesebbé válik. Az artériás vér (a. femoralisból) gázanalytikai vizsgálata ekkor a következő eredményeket adta: pC2, 61,1 Hgmm, pC02: 70 Hgmm, pH 7,15, St. bicarb.: 19 maeq/1. Azonnal gépi lélegeztetésre térünk át, melyet 15 mg Tubocurarin iv. adása után a kétfázisú Boda-féle Elektrospiratorral végzünk. Légzésvolumen: 450 ml, légzésszám: 20/min, a percvolumen tehát 9 1/min. A lélegeztetést levegőt oxigén keverékkel végezzük, 3 1/min 02-t adva a belélegzett szobalevegőhöz. Iv.-an 60 ml 8%-os NaHC03-ot adunk lassan, cseppinfusióban. Másfél óra múlva a vérgázanalytikai vizsgálatok már norm. eredményt mutattak a st. bicarb. értékétől eltekintve, mely változatlan maradt. Keringése kielégítő, tensiója 120—130/90 Hgmmre lecsökkent, pulsusa azonban továbbra is 130/min maradt. Újból vértransfusiót adunk, az */8 mg Strophantosid adását megismételjük. A kezelés ellenére comája tovább mélyül, corneareflex kioltódik, pupillák maximálisan tágak, és keringése is romlik. Spontán légzése nem tér vissza. A keringés romlásával párhuzamosan a vérgázanalytikai értékek is újra romlanak. A Vegetativum blockirozása, hűtése, és a fenti kezelés folytatása ellenére felvétele után 48 órával meghalt. Diagnosis (melyet a sectio igazolt): contusio cerebri et trunci cerebri. Fractura bascranii. Oedema cerebri.