Orvosi Hetilap, 2001. január (142. évfolyam, 1-4. szám)
2001-01-28 / 4. szám - Ságodi László: Korai nemi érést okozó here Leydig-sejttumor
Egy hónappal a műtét után a szekunder nemi jelek változatlanok. Per prímum gyógyult műtéti heg, szabad műtéti terület. Herék mindkét oldalon 2-2 ml volumenűek. A szérum-tesztoszteron a prepubertális kornak megfelelő szintre csökkent: 0,35 nmol/1 , 10 ng/dl. Szérum-FSH: 0,5 U/l, LH: 0,1. AB-HCG : pU/ml; AFP 1,8 ng/ml. Testmagasság: 122,8 cm, pc + 4,5 cm; testsúly: 25,5 kg. Here-UH: mindkét oldali here szerkezete homogén, a jobb oldali here 16 x 7 mm, a bal here 16 x 9 mm. Nyolc hónappal a műtét után: cor, pulmo, abdomen eltérés nélkül. Fanszőrzet 1-1 szál még látható. Herék: jobb oldalon 1 ml, bal oldalon 1,5 ml volumenűek, kóros nem észlelhető. Testmagasság: 123 cm, pc + 3,7 cm; testsúly: 26 kg. Csontkor: 7 év. A szérum-tesztoszteron 0,45 nmol/1 / 12,09 ng/dl. A here-UH-vizsgálattal mindkét oldali here szerkezete homogén. A gyermek egészséges, a tumorrelapsusnak semmilyen jele nincs. Megbeszélés A heretumorok ritkák, a férfi felnőtt populációban 2/100 000 arányban lépnek fel (5:16). A testicularis tumorok lehetnek: 1. csírasejttumorok, 2. gonadstroma-daganatok, valamint 3. gonadoblastomák (csírasejt + stromasejt). E daganatok bármelyike minden életkorban előfordulhat (3). A gyermekpopulációban a here daganatai az összes szolid tumorok 1-2%-át teszik ki (15,16). A gyermekkori heredaganatok 95%-ban csírasejt eredetűek. Kisebb gyakorisággal fordulnak elő a here gonadális kötőszövet tumorai, a rhabdomyosarcoma, a leukémia vagy a lymphoma másodlagos daganatai. Beszámoltak a here malignus primer lymphomájáról is gyermekkorban (8). A here Leydig-sejttumorai az összes heretumorok között 1 -2%-ban fordulnak elő. Felnőtt férfiaknál gyakran feminizáló hatásuk érvényesül (10, 16). Az androgénhormont termelő tumorok prepubertásban korai nemi érést okoznak, melyet a gonadotropin-dependens centrális pubertás praecoxtól az alacsony szérum alap és stimulációs FSH-, LH- szintek alapján elkülöníthető. Exogén forrásból származó androgéntúlsúly következménye is lehet az idő előtti szexuális érés. A here Leydig-sejttumor és a mellékveseandrogént szekretáló tumort a hormonvizsgálatok és a képalkotó eljárások segítségével el lehet különíteni. A perifériás eredetű korai nemi érés ritka oka lehet fiúknál a testotoxicosis (14). A betegnél izoszexuális komplett pubertás jelei észlelhetők a herék megnagyobbodásával, mint a centrális pubertás praecox esetében. A folyamat azonban gonadotropin-independens. Az LH-receptor mutációját igazolták az érintettek körében. Az állandóan aktiválódott LH-receptor következtében megnövekszik a cAMP-termelés. A here Leydig-sejt-szteroidogenezise mellett a spermatogenezis is aktiválódik. Ritkán a krónikus primer hyperthyreosis és a hyperprolactinaemia okozhatja a prepubertás korú fiúk herenövekedését. Ezen esetekben a prolaktinszint csökkentésével, illetve a hyperthyreosis kezelésével a herék megkisebbednek. A gonádstroma eredetű tumoroknál (például Leydigsejttumor, Sertoli-sejttumor) szembetűnők az endokrinológiai elváltozások. A Leydig-sejttumor rendszerint a 4-9 éves korú fiúknál korai nemi érést okoz. A pubertás jelei mellett a klinikai vizsgálat során általában észlelhető a here-megnagyobbodás, mely lehet egy vagy kétoldali. A here-megnagyobbodással kísért korai nemi érést mind a Leydig-sejttumor, mind a herében ectopiás mellékveseszövettel bíró congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH) okozhatja. A két okot el kell különíteni még a műtét elvégzése előtt. Azon fiúknál, akiknél nem jóvesztő a CAH, a felismerés elmaradhat egészen a korai nemi érés fellépéséig. A here-megnagyobbodás mellett észlelt magas szérum-17— hidroxiprogeszteron (17-OHP) -szintek rendszerint a herében lévő ectopiás mellékvesekéreg szövet CAH-ájára utal. Az ACTH-hiperszekréció okozza az ectopiás mellékveseszövet hipertrófiáját és fokozott működését. A here-megnagyobbodással összekapcsolódó idő előtti virilisatio néha diagnosztikus dilemmát okoz. A Leydigsejttumort nem egyszerű elkülöníteni az ectopiás mellékveseszövettel összekapcsolódó CAH-tól. Az interstíciális Leydig-sejtek főleg tesztoszteront termelnek, mely nem gonadotropin-stimuláció következménye. Ha a tumor nagy mennyiségű tesztoszteront termel, akkor a vizelet 17-ketoszteroid-ürítése magas. Általában a Leydig-sejttumoros betegeknél a vizelet 17-ketoszteroid-ürítése normális (18). A hereectopiás mellékveseszövettel összekapcsolódó CAH esetében az ACTH-stimuláció miatt fokozott a szérum-androsztendion, DHEAS-, a 17-OHP- emelkedés, a vizeletben pedig magas a 17-ketoszteroid és a pregnantriol-ürítés. A szérum alap és ACTH-stimulációs 17-OHP-értékek, a szérum-ACTH-, kortizol-értékek lehetővé teszik a here-megnagyobbodással járó korai nemi érés eredetének tisztázását. A dexamethason-gátlás a Leydig-sejttumor esetében nem gátolja sem a tesztoszteron-, sem a 17-OHP-szinteket. Az irodalomban közöltek Leydig-sejttumor okozta korai nemi érés olyan eseteit, amelyekben emelkedett volt a szérum-17-OHP. Ezen esetekben kimutatták a P450scc megnövekedett aktivitását, mely lehetővé tette a 17-OHP fokozott termelését (17). A Leydig-sejttumor fokozott 17-OHP-szintjét azonban nem gátolja a glükokortikoid-kezelés. A műtét előtti differenciáldiagnózis azért is fontos, mivel a Leydigsejttumort és a mellékvesekéreg eredetű ectopiás szöveti heretumorokat hisztológiailag nehéz elkülöníteni. A Reinke-kristályok a Leydig-sejttumorban fordulnak elő. Hiányuk azonban nem bizonyítja a tumor mellékvese eredetét. A Leydig-sejt és a mellékvesekéreg-sejtek hasonlósága abból adódik, hogy ugyanazon embriológiai részből erednek. Saját esetünkben a normális szérum alap 17-OHP- szintet az ACTH-terhelés sem stimulálta a kóros határ fölé, mely azt mutatja, hogy a tumorszövet nem mellékvese eredetű. A szérum-ACTH-, kortizol-értékek is a normális szórásban voltak. Miután a here mellékvese-maradvány szövettel bíró CAH lehetőségét kizártuk, figyelembe vettük a herékről készült képalkotó eljárások eredményeit. A jóindulatú és a rosszindulatú folyamatok a here MR-vizsgálatával biztonsággal elkülöníthetők (9). Kizárható a hydrokere, valamint a gyulladásos elváltozás. UH- vizsgálattal kalcifikáció sem volt látható, mely az esetleges malignisatióra utalna (2,13). Az irodalmi adatok szerint a Leydig-sejttumor prepubertás korú gyermekeknél mindig benignus. Metasztázist, a tumor recidíváját eddig még nem írták le prepubertás korban. Miután a vizsgálataink során a bal here jóindulatú Leydig-sejttumora igazolódott, így a tumor enucleatiója mellett döntöttünk. A bal hete véres