Figyelő, 1989. július-december (33. évfolyam, 27-52. szám)
1989-08-10 / 32. szám
Demokratizálódó vezetés A tulajdoni és finanszírozási rendszer változásai önmagukban nem kényszerítik ki a betegek képviseletét is garantáló társadalmi ellenőrzést (parlament, társadalombiztosítás, helyi önkormányzat, tanács, kórházi igazgatótanács), de hatékony működésüknek mégis alapfeltétele a kontrollmechanizmus létrejötte. Legalább ilyen fontos, hogy a minden érdekeltségi rendszert alapjaiban torzító paraszolvencia vissza A FIGYELŐ 1989. július 27-i számában az egészségügyi alapellátás egyik lehetséges finanszírozási modelljéről fejtette ki véleményét Papp György és Skrabski Árpád. Nem kívánok vitába szállni a szerzőkkel, mert alapvetően nem velük, tehát nem az általuk vázolt Finanszírozási rendszerrel, hanem az annak alapjául szolgáló alapellátási koncepció jelentős részével nem értek egyet. „A puding próbája annak megevése”, ezért a szerzők által javasolt alapellátási finanszírozási modell működését a gyakorlatban kellene kipróbálni, és néhány év után elfogulatlanul értékelni, így meddő vita helyett inkább megfogadom a szerkesztő tanácsát, és az egészségügy másik — kórházi — szektorának finanszírozásáról a — kórházügyi reformbizottság által — kidolgozott elképzelést vázolom fel. A kórházügy reformját csak az igények, a szükségletek ismeretében lehet kellően megalapozni. Az igényeket a demográfiai és a morbiditási adatok és prognózisok határozzák meg. A demográfiai adatok többnyire feltártak, a morbiditási adatok azonban véleményünk szerint nem eléggé széles körűek. Hasonlóan fontos a szociológia körébe tartozó ismeretek, adatok számbavétele is. A szükségletek által meghatározott kórházügyi reform fő célja, hogy a magyar kórházak közeledjenek az európai kórházakhoz mind szervezetben, mind gazdálkodásban, mind a nyújtott ellátás színvonalát illetően. Ez leggyorsabban a hazai viszonyokhoz adaptált, nemzetközileg bevált, kipróbált elvek és módszerek meghonosítása útján lehetséges. A módszerek között — erőszakolt átszervezések helyett — a kedvező irányba ható gazdasági kényszerítésnek kell szerepet kapnia. Ennek előfeltétele a tulajdonviszonyok, a finanszírozási, a külső és belső érdekeltségi rendszer újjáalakítása. Vegyes finanszírozás Több ország tapasztalatainak elemzése, számos bel- és külföldi szakértő véleménye, a tanácstörvény reformjának iránya, a társadalombiztosítási rendszerre való áttéréssel kapcsolatos várakozások, valamint a reális társadalmi-gazdasági helyzet ismerete alapján úgy látjuk, hogy a közeljövőben a kórházak úgynevezett vegyes finanszírozása a célszerű. Ez a modell egyaránt alkalmazható állami, tanácsi, egyházi, alapítványi, magán- és vegyes tulajdonú kórházak esetében. Az új finanszírozási rendszerre való áttérés 3-5 év alatt alaposan előkészíthető. Úgy gondoljuk, hogy társadalmi rendszerünkben a kórházak esetében továbbra is az állami, a tanácsi (közösségi) tulajdon lesz a meghatározó. A tulajdonos feladata a fejlesztés, a rekonstrukció, veszteséges üzemelés esetén átmeneti ideig — legfeljebb két-három évig — a fenntartáshoz való hozzájárulás. Az amortizációt, az épületfenntartást, a gazdaságos működés esetén minimális nyereséget is tartalmazó üzemeltetési költségeket, teljesítménymutatók alapján — amennyiben az egészségügyi reform valóban ezt az utat választja — a társadalombiztosító fedezi. A lényeg a teljesítményfinanszírozás módszere, ami — ha a jelenleg tíz intézetben folyó kísérlet eredménye kedvező lesz — a homogén betegségcsoportok (lásd FIGYELŐ, 1987/14. sz.) alapján történő finanszírozás lehet. Természetesen más normatív módszer is elképzelhető. (A járadékfizetésen alapuló, elkülönített alap mentes a költségvetési restrikciótól, a biztosító jól befektetett tőkéje pótlólagos forrásokat jelent.) Az ésszerűtlen szintkülönbségek kiküszöbölésére, a szakmai fejlesztési programokra a helyi forrásokat is mozgósító, pályázati rendszerben elosztott központi források szolgálnak. A rendszer számos előnye közül kiemeljük a következőket. A politikai előnyök közé tartozik, hogy nem szünteti meg, hanem inkább növeli a helyi önkormányzatok felelősségét az intézmények fejlesztésében, ugyanakkor átgondolt állami — minisztériumi — beavatkozásra ad lehetőséget. A fejlesztések kettős finanszírozása megszünteti a presztízsfejlesztés lehetőségét. Természetesen presztízsfejlesztésre kizárólag helyi forrásokból továbbra is lehetőség van. Ezek visszaszorítására azonban módot ad egyrészt a társadalmi ellenőrzés , amelyik jól felhasználhatja a korábban részletezett fejlesztési ajánlásokat —, másrészt a társadalombiztosítás, amely személyi, szakmai feltételek hiánya esetén a presztízsfejlesztés működési költségeit nem ismeri el az adott intézménynél. Jelentős előny, hogy a normatív, teljesítményhez kötött finanszírozás gazdaságos működésre készteti, az intézményeket. Kikényszeríti a gazdaságtalan tevékenységek leépítését, és így elősegíti a struktúraváltást. Ennek eredményeként a tényleges kórházi ágyak száma várhatóan jelentősen csökken, és igazodik a nemzetközileg is elfogadható szükséglethez. Ez valószínűleg úgy érvényesül, hogy a korábbi látszatfejlesztések során a kórházakba bezsúfolt ágyak kikerülnek az intézményekből, tehát a kórházkultúra közvetlenül és hamar javul. Természetesen alapfeltétel az is, hogy a felszabaduló — alacsonyabb értékű — épületek egy részében betegotthonok, ápolási otthonok létesüljenek, szoruljon, méghozzá a megfelelő jövedelem szavatolásával. Mindezek alapján jöhet létre az a tulajdoni-finanszírozási rendszer, amely visszahat a kórház vezetésére is. A Munka Törvénykönyve egyes rendelkezéseinek a közelmúltban történt megváltoztatása, az alternatív szervezetek működése, az orvos- és gyógyszerészkamara megalakítása, a nővérszervezet megjelenése már a jelenben is átalakítja és várhatóan tovább demokratizálja a vezetést. A feladatokat csak felkészültebb vezetők oldhatják meg. Ezért sürgősen meg kell teremteni az orvosmenedzserek, a gazdasági menedzserek, az ápolási menedzserek nemzetközi színvonalú képzését, méghozzá a szükséges számban. Ezek a szakemberek lehetnek ugyanis a reform sikerének letéteményesei. Az új korporációk várhatóan rövidesen felvetik az irányítás, a kórházfelügyelet politikai kérdéseit is. A tulajdoni, a vezetési kérdések mellett várhatóan a jövőben egyre meghatározóbb lesz a lakosság érdemi részvétele az intézmények működtetésében, fejlesztésében. A laikus döntéshozók szakmai felkészítése rendkívül fontos, és szintén az egészségügy feladata. A polarizált érdekek valószínűleg legdemokratikusabban egy kórházfenntartó tanács működésével érvényesíthetők. Ez magában foglalja a kórház vezetői mellett a fenntartó szervek és a lakosság képviselőit, valamint a szükséges egészségügyi szakembereket. Szervezete, működése, összetétele a bevált európai modellek szerint alakulhat. A tanácsnak természetesen figyelembe kell vennie a szakmai felügyeletek véleményét is. Szabad orvosválasztás A lakosság egyik lefontosabb igénye — s ez egybeesik reformelképzeléseinkkel — a szabad orvosválasztás lehetővé tétele. Ez ügyben számos kérdés tisztázásra vár. Közöttük meghatározó az alapellátás és a kórház kapcsolata, más szavakkal az integráció jövője. Azt hiszem, nem mondhatunk mást, mint hogy sokkal szorosabbra kell fűzni az intézmények és az alapellátás kapcsolatát. Az alapellátás számára meg kell nyitni a kórházak elsősorban diagnosztikus, de sok esetben terápiás lehetőségeit is. Ezzel elő kell segíteni azt a csak későbbiekben megoldható, igen beruházásigényes struktúraváltást, a körzeti alapellátás jelentős fejlesztését, amely a lakóhelyi — igazából —, a társadalmi esélyegyenlőtlenség megszüntetésének egyik előfeltétele. Tisztázandó, hogy az elvárások között a szabad orvosválasztáson túl a szabad kórházválasztás is reális igény-e. A beteg, vagy alapellátó orvosa választja-e a konziliátust vagy kórházat? Meggyőződésünk, hogy ezek megoldható, technikai jellegű kérdések, az alapvető tulajdoni, finanszírozási, vezetési kérdések eldöntése. Kisebb jelentőségűnek látszik, pedig rendkívül fontos a kórházi — tágabb értelemben az egészségügyi — információs rendszer fejlesztése. A kórházi információs rendszer korszerűsítése nélkül a reform ugyanis nem valósítható meg, ráadásul az eredmények sem lesznek értékelhetők. Befejezésül hangsúlyozni kell, hogy a magyar egészségügy évtizedek óta krónikusan alulfinanszírozott. Ésszerű finanszírozása megszüntetheti a pazarlást, teljesítménycentrikusabbá teheti a működést, azonban jelentős színvonal-emelkedés csak többletráfordításoktól várható. Ezt bizonyította az alapellátási-finanszírozási modell is, hiszen a vitacikk szerzőinek véleménye szerint is a jelenlegi ráfordítás duplájára lenne szükség. Ez az, amiben teljes mértékben egyetértünk. DR. LÉPES PÉTER Vita az egészségügyről A kórházak gyógyítása A Magyar Kórházszövetség főtitkára, a Tétényi Úti Kórház főigazgató főorvosa alábbi írásában a kórházügy reformjának egyik lehetséges útját vázolja fel. A végső következtetést illetően azonban aligha talál vitapartnerre, hiszen ő sem mondhat mást: a szervezeti, finanszírozási rendszer átalakításához, az egészségügy hatékonyabbá tételéhez sok egyéb mellett pénzre, méghozzá sok pénzre van szükség. A Budalakk Festék- és Műgyantagyár a vevőszolgálati osztályára (Budapest V., Balassi Bálint u. 7.) felsőfokú szakirányú és reklám-propaganda szaktanfolyami végzettségű osztályvezetőt, valamint gépírónőt keres. Jelentkezni lehet a 698-513-as telefonon, a kereskedelmi igazgatónál. 1989. augusztus 10. Szociális és ápolási otthonok Levél a miniszterhez Az alábbi levelet a Magyar Kórházszövetség elnöksége juttatta el dr. Csehák Judit szociális és egészségügyi miniszterhez azzal a céllal, hogy — az ezúton is, igaz, csak kivonatosan közzétett — javaslatai felkarolását kérjék. A levél sajtóban való megjelentetéséről a minisztert értesítették. Mélyen Tisztelt Miniszter Asszony! A Magyar Kórházszövetség — a kórházi betegellátás, a magyar kórházügy fejlesztéséért érzett felelősségétől vezettetve — a szociális otthoni hálózat bővítését, a jelenleg hiányzó ápolási otthoni (nursing home) hálózat megteremtését célzó programra tesz javaslatot. Úgy látjuk, hogy a konkrét helyzet rendkívül kedvező a több évtizedes gond megoldására. Közismert, hogy kórházainkban a szociális ellátás nem kellő fejlettsége miatt jelentős számban ápolunk szociális indokból beutaltakat. Sokszor a betegségéből meggyógyult, de kora, rossz általános állapota miatt gondozásra szoruló idős beteget az otthoni ellátatlanság miatt nem tudjuk időben hazaküldeni. Ezeknek az ápoltaknak (betegeknek) aránya egyes osztályokon a 25-30 százalékot is eléri. Ez zsúfoltságot okoz, kedvezőtlen a többi beteg számára. Ugyanakkor a kórházi környezet kedvezőtlen az ápolt számára is, hiszen egy megfelelően kialakított, de a kórházitól feltétlenül eltérő élet- és napirend, a speciális szükségletnek megfelelő segítség kedvezőbb életminőséget biztosítana. Ma Magyarországon 22 ezer szociális otthoni férőhely van időskorúak számára. A számos országban jól bevált ápolási otthoni ellátás viszont teljesen hiányzik. Véleményünk szerint további 12-15 ezer szociális otthoni férőhelyre volna szükség. Ezek egy részét ápolási otthonként kellene kialakítani. Ezeknek a férőhelyeknek a megteremtése jó alapja volna az egészségügyi reform részét képező kórházi reformnak is, amely többek között az ágyszám szükségleteknek megfelelő változtatását, az osztálystruktúra kívánatos átalakítását tűzte ki célul. Már most is — de vélhetően a közeljövőben még inkább — számos, az MSZMP, a KISZ, a szakszervezetek, a többi társadalmi szervezet, esetleg a megyei tanácsok tulajdonában levő intézmény válik feleslegessé. Ezeknek az épületeknek jelentős része végső soron közpénzekből épült, így jogos igény, hogy a jövőben az egész társadalom érdekét szolgálja. A Magyar Kórházszövetség javaslatának lényege, hogy ezeknek az épületeknek egy részében szociális otthonok, ápolási otthonok létesüljenek. Tudatában vagyunk, hogy a funkciót vesztett épületek egy része az oktatási tárca céljait szolgálja majd, de előzetes — természetesen csak részleges információkon alapuló — felmérésünk azt bizonyítja, hogy országosan — az oktatási tárca igényeinek kielégítésén túl is szükséges 12-15 ezer férőhely kialakítható. Az épületek többsége 15-20 évesnél nem öregebb, többnyire jó állapotban van. Az építészeti adottságaik miatt viszonylag egyszerűen, nem nagy költséggel a célnak megfelelően átalakíthatók. A kialakuló intézményhálózat jelentős munkaerőigénye a felszabaduló munkaerőből — elsősorban vidéken — biztosítható. Segítséget jelenthet a fegyver nélküli katonai szolgálat bevezetése is. Az intézmények működtetése viszonylag kis állami (tanácsi, közösségi stb.) támogatást igényel, hiszen a beutaltak többsége nyugdíjjal rendelkezik — amiből ellátásának jelentős részét fedezheti —, vagy úgyis szociális támogatásban részesül. Az intézmények létrehozása, átépítése azonnal megkezdhető, 3-5 év alatt befejezhető. A szükséges pénz — kormányprogramszinten — véleményünk szerint biztosítható. Jól működő, megfelelő komfortú intézmények — a szociális gond humánus megoldásán túl — számos lakást is felszabadítanának, amelyekkel elsősorban a fiatalok lakáshoz juttatását lehetne meggyorsítani. A Magyar Kórházszövetség Elnöksége