Magyar Nőorvosok Lapja, 2018 (81. évfolyam, 1-6. szám)
2018-12-01 / 6. szám
Habituális vetélés kivizsgálása, kezelése Kovács Péter és mtsa Az embrionális sejteket a syncytiotrophoblastok választják el az anyai immunrendszertől. A syncytiotrophoblastok nem expresszálnak HLA-I és II osztályú molekulákat, így nem okoznak T-sejt-aktiválódást. Az extravillózus trophoblast viszont HLA C, G és E-t expresszál, amelyek a killer immunglobulin-like receptorokon (KIR) keresztül, a fenotípus függvényében, gátló vagy aktiváló hatással vannak az uNK-sejtekre. Az uNK-sejtek KIR-en keresztüli kontrollja felelős részben, a spirális artériák remodellingjén keresztül a beágyazódás megfelelő invazivitásáért. Az endometriumban található dendritikus sejtek elsősorban az antigén prezentálásban vesznek részt, és szabályozzák a T-sejt (regulátor T-sejt) választ. A regulátor T-sejtek antiinflammatorikus hatással bírnak és így befolyásolják a beágyazódás mélységét, invazivitását, az érhálózat kialakulását és elnyomják az embrió kilökődésére irányuló anyai immunválaszt. A regulátor T-sejtek elégtelen aktiválása rendellenes placentációhoz és korai vagy késői terhességi problémákhoz vezethetnek. A makrofágoknak szintén fontos szerepük van a beágyazódás kontrolljában és az általuk szekretált citokineken keresztül szabályozzák az embrió megtapadását, az apoptotikus sejtek eltávolítását és megakadályozzák az embrió ellen irányuló rendellenes anyai immunválasz aktiválódást [9,10,11]. Összegzésként elmondható, hogy a sikeres beágyazódás immunológiai feltétele, hogy az immunkilökődés és tolerancia folyamatai a tolerancia irányába tolódjanak el és az ebben résztvevő immunsejtek megfelelő mértékben aktiválódni tudjanak. Ezért, ha a megfelelő immunaktivitás kialakulását immunszuppresszív, vagy immunmoduláló szerekkel akadályozzuk, akkor nem a beágyazódást segítjük, hanem a kilökődés rizikóját növeljük. Abortus habituális rizikófaktorok A habituális vetélésnek számos ismert rizikófaktora van. A legfontosabb talán a magasabb anyai életkor. Ez a megfigyelés az életkorral járó emelkedett aneuploidia rizikóval áll kapcsolatban [5]. 35 éves kor felett a habituális vetélés rizikója duplája a 35 év alattihoz képest [12]. A vetélés rizikója emelkedik az apai életkorral is. Ez valószínűleg az idősebb korban megfigyelhető magasabb spermium DNS- fragmentációval áll kapcsolatban [13]. Az anyai stressz is megemeli a vetélés, habituális vetélés rizikóját. Megfigyelték, hogy vetélők között magasabb a kortizolszintje, ami magyarázhatja a vetélést [14]. Különböző környezeti hatások (nehézfémek, gyomirtók, altatógázok), alultápláltság (nyomelemek hiánya) hozhatóak habituális vetéléssel kapcsolatba. Káros szokások (3 kávé/nap,3-5 ital/hét, élvezeti szerek használata), illetve a testtömegindex jelentősebb eltérései is növelik a habituális vetélés rizikóját [15]. Krónikus endometritis gyakrabban diagnosztizálható habituális vetők között. A krónikus gyulladás valószínűleg a beágyazódásra gyakorolt negatív immunológiai hatásokon keresztül emeli a habituális vetélés rizikóját [16]. Családi halmozódás esetén felmerül a genetikai eredetű fokozott vetélés rizikó. Genetikai eredet Ahogy korábban már említettük, a sporadikus vetélések kb. 60%-ának hátterében random genetikai problémák állnak. Számos tanulmány kimutatta, különböző preimplantációs genetikai tesztek segítségével, hogy az in vitro létrehozott embriók egy része nem megfelelő kromoszóma-állománnyal bír. Nem meglepő módon az aneuploidiák incidenciája az anyai életkorral emelkedik és 44-45 éves korra 90% fölötti szintet ér el [17]. Ennek tudható be elsősorban, hogy a sporadikus vetélés rizikója klinikailag igazolt terhesség estén 10% körül van 30 évesen, de 50%-ot is elérheti 40 éves kor felett [2]. Habituális vetélők esetén nem a random módon előforduló aneuploidiákat keressük, hanem a kiegyensúlyozott, vagy Robertson transzlokáció eredményeként létrejövőket. A kiegyensúlyozott transzlokációk előfordulási valószínűsége 2-5% közé tehető habituális vetélők között. Ezek szűrésére kariotípus meghatározás javasolt a pár mindkét tagjánál. Amennyiben transzlokáció kimutatható több megoldás közül is lehet választani. Miután kiegyensúlyozott transzlokációk esetén a létrejövő embriók közel 1/3-a normál kromoszómaállománnyal bír, megfelelő tanácsadás után további spontán próbálkozás mellett is dönthet a pár, a megfelelő prenatális szűréssel terhesség esetén. Kiegyensúlyozott transzlokációt hordozó szülő esetén a létrejött magzatok 14-e ép kariotípusú, 14-e kiegyensúlyozott transzlokációt hordoz, 14-e pedig parciális triszómiát, illetve monoszómiát, azaz kiegyensúlyozatlan kromoszómakészletű. Azonban, a spontán megfogant várandósságok mintegy 15%-ában jut el kiegyensúlyozatlan kromoszómakészletű magzat a születésig. Ha ki akarjuk zárni az érintett kromoszómák eltérését, donor ivarsajt használata jöhet szóba. Harmadik megoldásként preimplantációs genetikai vizsgálat ajánlható fel in vitro fertilizáció keretein belül. Amíg a preimplantációs genetikai vizsgálat ki tudja szűrni a transzlokációban érintett kromoszómák rendellenességével érintett embriókat, és így azok beültetése elkerülhető, egyelőre nem igazolták, hogy ez javítaná a klinikai terhességek számát a további spontán próbálkozással szemben [18]. Azt viszont ki lehetett mutatni, hogy a sikeres terhesség eléréséig eltelt idő lényegesen lerövidült a preimplantációs genetikai vizsgálattal [19]. Csökkent o váriumkapacitás diagnózisa mellett szintén megfontolandó az embriók preimplantációs genetikai szűrése aneuploidia irányába. Azon páciensek esetében (különösen a fiatalabb, 38 év alatti korosztályban), akiknél a ciklus harmadik napi follikulus stimuláló hormon értéke 10 IU/1 felett volt, vagy anti-Müllerian-hormon értéke 1 ng/ml alatt volt magasabb arányban találtak aneuploid embriókat, normál ovárium rezervű páciensekkel összehasonlítva [20]. Habituális vetélőknél megfontolandó, ha van rá mód, az abortum citogenetikai vizsgálata. Ugyan az adott terhességet ez már nem befolyásolja, de magyarázatot adhat a vetélésre és így megnyugvást eredményezhet a párnál, illetve 321