Orvosi Hetilap, 1906. június (50. évfolyam, 22-25. szám)
1906-06-10 / 23. szám
610 1906. 23. sz. ORVOSI HETILAP De lehet a tapintási lelet teljesen negatív, sőt nagyon sokszor az, és nem szabad, mint azt nem egyszer teszik, az epekődiagnosist a hólyag tapinthatóságától vagy épen a hólyagban levő köveknek és azok dörzsölődésének tapintásától függővé tenni. Ez utóbbit egyszer máskor, nagyon ritka kivételkép észlelték ugyan, de ilyesmit várni nem lehet és nem szabad. A jelzett chronikus cholocystitis-esetekben a diagnostikai nehézség igen sokszor épen annak a megállapításában áll, várjon a beteg panaszainak okát az epehólyagban, vagy más szervben keressük, és pedig elsősorban a gyomor, azután az appendix és végül a vese azon szervek, amelyek ily esetekben gyanúba keverednek, különösen azok előtt, akik az epekő betegség diagnosisának elengedhetlen kellékéül tekintik a görcsöt és a sárgaságot. A ki tudja, hogy sárgaság az epekőbetegek túlnyomó többségénél sohasem jelentkezik, hogy köveknek epekőbetegeknél eltávozniok nem kell, és hogy az epekő okozta fájdalmak nem mindig olyan görcsszerűek, mint a classikus rohamoknál, hanem igen sokszor nyomó, húzó, szúró jellegűek, s nincsenek is mindig a typusos helyen, hanem különösen sokszor a gyomortájon székelnek és hogy a kövek nem egyszer csak a gyomorteltség, puffadás érzését keltik minden különösebb fájdalom nélkül, azok nagyon sok hasi panasznál fognak — és nem alaptalanul! — epekőre gyanakodni. A differentialdiagnosisnál az ulcussal szemben különösen fontos, hogy az epekőbeteg étvágya érintetlen , nehéz ételeket is jól bír el, fájdalmai nem az evés után jelentkeznek, mint az ulcusbetegnél, hanem az evéstől függetlenül, sőt sok órával az evés után, a nagy rohamok igen sokszor éjjel. Sokszor előfordul azonban, hogy epekőbetegek is éreznek nehézségeket evéskor: teltséget, puffadást sokszor már néhány falat evése után is (Moynihan). Ennek alkalmasint az az oka, hogy az evés mint psychikai inger megindítja az epeelválasztást (Pawlow) és az elválasztott epe feszíti a zsugorodott epehólyag falát. Pericholocystitikus összenövések alkalmával rongálódhatik a telt gyomor; ha pedig pylorusszűkület, duodenum-compressio áll be a kő és következményei folytán, akkor a panaszok eo ipso össze fognak függeni az étkezéssel. Fontos ily esetekben a nyomási érzékenység helyének megállapítása, mely epekőnél a jobb bordaív alatt az epehólyag helyén s a májtájon van, míg ulcusnál a középvonalban, a köldöktáj felett vagy épen baloldalt. A hernia epigastrica okozta fájdalmakkal való összetévesztés a hasfalnak gondos átvizsgálása által könnyen elkerülhető, különben is e fájdalmak típusosan evés után jelentkeznek. Az appendix megbetegedésénél a Mc Burney-pont érzékenysége, a beteg appendix kitapintása, a fájdalom kisugárzásának módja a köldök és a has felé (míg az epeköves fájdalom inkább a jobb lapocska, a szegycsont irányában sugárzik ki) fog útbaigazítani. Vesekő eseteiben a fájdalmaknak a hólyag, a nemi szervek és a comb felé kisugárzása, a vizeletben kimutatható típusos változások, s a kövek Röntgen-képei jellegzők. Ólomkólika, crises gastriques esetleg szintén epekőroham képét kelthetik, ezek diagnosisára, valamint az epekőbetegség ezen alakja által létrehozott pylorus-stenosis, bélpassagezavarok stb. diagnostikájára azonban nem terjeszkedhetem ki. Ad b)B) A chronikus cysticuselzáródás által keletkezett empyema és hydrops vesicae fellenéről említettük, hogy csupán a sebészi gyógyítás férhet hozzá. Ezen esetekben a diagnosis többnyire nagyon könnyű. Gömbölyded, sima felületű, ingaszerűen ide-oda mozgatható, többnyire érzéketlen, vagy (empyemánál) kissé fájdalmas daganatok, melyek a légzőmozgásokat követik, a colon felhívásakor felfelé vagy kifelé, a gyomor felhívásakor kifelé helyezkednek és jobban tapinthatóvá válnak ; tompulatuk a májéval összefolyik. Összetéveszthetők főleg vándorvesével, pylorus- és csepleszdaganatokkal, de megtörtént már az is, hogy a daganatot periappendiculáris izzadmánynak tartották (Stoney); itt az epehólyag a colon ascendens külső szélén vonult el és igen megnyúlt nyélen ült ; a vastagbél a máj és az epehólyagtumor közé helyezkedett s ennek folytán a tapintható epehólyagdaganatot a májtól egy dobos zóna választotta el; különben mások is észlelték, hogy a máj és epehólyag közé colon, vagy épen vékonybél (Lawson Tait, Lücke) helyezkedett. Történt összetévesztés ovariumcystával is (Alban Doran, Hall; nagy daganat, mely a medenczéig ér s a puerperiumban keletkezett összenövések folytán esetleg a nemi szervekhez rögzített). Különösen ha pericholocystitikus odatapadások rögzítik a daganatot és hozzá cseplesz s más egyéb tapad, felülete göröngyös és kemény lehet, úgy hogy rosszindulatú daganat (gyomor-, colon , epehólyagrák) képét is keltheti. Echinococcus, gamma a májszélen szintén tévedésbe ejthet. Végül azt sem szabad elfelejteni, hogy magának a májnak körülírt megnagyobbodása, pl. füzőlebeny, hypertrophiás Riedel-lebeny, mely kő nélkül is jelen lehet (Moynihan), vagy a jobb lebeny egyéb részeinek körülírt megnagyobbodása (pl. Fink esetében az által, hogy egy fő hepaticuságat kő tömeszelt el) ugyancsak alkalmat szolgáltathat tévedésre, amennyiben kicsi, sőt összetöpörödött epehólyag mellett is epehólyagot vélünk tapintani, holott csak a májat érezzük. A differentiáldiagnostikai nehézségek többé-kevésbé leküzdhetők a hasdiagnostika módszeres segélyével, melyekre itt nem térhetek ki bővebben. Csak néhány egészen rövid megjegyzést akarok megkockáztatni. Először azt, hogy különösen vékony, laza hasfalú nőknél a tágult epehólyag bimanuálisan kitűnően tapintható és a vizsgáló ujjak közül épen olyan könnyen kicsúszik, akár a vándorvese. Ilyen esetben az biztosítja a diagnosist, hogy a tumort félretartva, mellette igyekszünk a vesét kitapintani, ami a szóbanforgó egyéneken rendszerint sikerül is. Továbbá az ilyen mozgékony epehólyag rendesen áttolható a bal oldalra, a köldök felé, amit a vesével mégsem tehetünk meg; a vastagbélfelfúvás is hasznos felvilágosítást adhat. Pylorus-, csepleszdaganatoktól való elkülönítésre Naunyn, Kehr azt a fogást ajánlja, hogy a belégzés alatt leszálló tumort próbáljuk kilégzés közben ujjainkkal visszatartani ; az epehólyag ilyenkor kiszalad ujjaink közül, de a cseplesz meg a pylorus is, ha a májjal össze van nőve. A fentiekhez még azt is hozzá kell fűznünk, hogy az empyema alatt csupán a nagy, tágulékony hólyagban létrejött retenziós daganatokat értettük. Zsugorodott hólyagban keletkezett idült genyfelhalmozódások, kicsiny empyemák egyáltalán nem tapinthatók és nem diagnostizálhatók, s a chronikus recidiváló cholecystitis diagnostikai képe alá esnek. Ad b)) A chronikus choledocliselzáródás typusos jelei közül az icterus teljesen hiányozhatik, vagy igen csekély mértékű lehet (Berger szerint így van ez az esetek ’/s-ában); a fájdalmak is jóformán teljesen hiányozhatnak; rázóhidegeknek, hőemelkedésnek sem kell jelen lenniök; általános lesoványodásnak, a szervezet leromlásának szintén nem kell okvetlenül jelentkeznie. Látjuk tehát, hogy a choledocholithiasis képe távolról sem állandó, pedig az indicatióknál kifejtettek szerint e kórkép épen egyike az epekőbetegség azon alakjainak, ahol a sebészi beavatkozás sok halasztást nem tűr. Ezen eseteknek súlyossága is azonban, amint már kifejtettük, elsősorban a cholangoitis jelenlététől függ, s ilyen esetekben az időnként jelentkező láz, a közérzet leromlása s az általános lesoványodás nem hiányzik. Az elhúzódó cholangoitist okozó choledochus-kövekre nézve Ehret a következő jellegzetes syndromát állította össze: 3—4 napi és még hosszabb (egész 4—12 heti) időszak teljesen láztalanul múlik el, akkor egyszerre felmegy a hőmérsék igen magasra, nem ritkán 41°-ra. A láz többnyire csak egy, ritkán két vagy több napig tart, utána a normálisra száll le a hőmérsék Jellegzetes módon a lázzal együtt az icterus is súlyosbodik, illetve, ha icterus hiányzott, többé-kevésbé kifejezett icterus jelentkezik. Spontán fájdalmak ellenben teljesen hiányoznak, ámbár a máj nyomásra érzékeny, sőt nagyon fájdalmas lehet. Epeköveket is sikerült röntgenezéssel kimutatni (Beck), azonban csak bizonyos (bilirubinmész) kövek ismerhetők így fel (Gilbert, Quinard, Alessandri és Dalia Vedova, Coen). Naunya is kiemeli, hogy csak mészben gazdag kövek mutathatók ki Röntgen-fény segélyével, eholesterinkövek ellenben nem, különösen az epében nem, ahol az ilyen kövek, mint arról kísérleteiben meggyőződött, nemcsak hogy árnyékot nem adnak, hanem világosabb foltok képében tűnnek fel; nem kapott képet a kövekről oly esetekben, hol azokat utóbb műtéttel eltávolították s a hol a szervezeten kívül levő kőről egészen jó képeket lehetett kapni.