Orvosi Hetilap, 1907. május (51. évfolyam, 18-21. szám)

1907-05-05 / 18. szám

325 ORVOSI HETILAP A vena jugularis alákötésének kérdéséről infectio­sus lateral sinusthrombosis eseteiben. Irta: Török Béla dr., közkórházi rendelőorvos. A fül sebészetének az utolsó két évtizedben egyik leg­kiválóbb vívmánya az infectiosus sinusthrombosisnak operatív úton való kezelése. A nyolc­vanas évek közepe előtt a sinus­­thrombosissal épen olyan tehetetlenül állottak szemben, mint a genyes agyhártyagyuladással s az orvosi működés a test ellenálló képességének fokozásában, roborálásában merült ki. Az esetek egyes szórványos kivételektől eltekintve, letális végre vezettek. Ezen vigasztalan helyzet indította mint elsőt Zaufal­ t arra, hogy a sinusthrombosisnak operativ kezelését hozza javaslatba 1880-ban. Javaslata azonban visszhangra nem talált s mint utopiás törekvés felett napirendre tértek felette. Zaufal 5 évvel később, 1885-ben referált egy esetről, melyben az általa javasolt műtéti beavatkozást megkísérlette, de a beteg életét megmen­tenie nem sikerült. Az angol Horsley volt az első, ki Zaufaltól függetlenül, de hasonló princípiumok szerint sikerrel végzett műtétet infectiosus sinusthrombosisban 1886-ban. Közkincscsé azonban ezen áldásos operatív therapia csak a 90-es évek elején vált, midőn Lánc, Ballence, Macewen s főleg a német műtők, Schiwartze, Bergmann, nevezetesen Jansen nagyszámú sikerrel végzett műtétről számol­hattak be. Habár a sinusthrombosis operativ úton való kezelése ma már általános, élénk s még mindig eldöntetlen vita folyik az ope­ratív beavatkozás egyik fontos momentumáról, a jugularis át­kötéséről. Egész irodalom fejlődött már azon kérdésről, alá­­kötendő-e a vena jugularis interna lateral sinusthrombosis esetében vagy sem, s mely esetekben kötendő alá, milyen indicatiók alapján ? Zaufalmidén a lateral sinusthrombosis operatív úton való kezelésének kérdését felvetette, a műtéti beavatkozás egyik fő­­momentumaként a sinus megnyitásán, a thrombus kitakarításán kívül a jugularis átkötését ajánlotta, hogy ezáltal az infectiosus anyagoknak a véráramba jutását megakadályozza. Horsley,a­ki, mint említem, Zaufaltól függetlenül járt el, ugyancsak a műtét egyik fő s metastasisok vagy a thrombus ellágyulása esetén elengedhetetlenül szükséges részének tartotta a jugularis átköté­sét. Sőt az angol műtők, nevezetesen Lane és Ballance, annyira mentek, hogy minden esetben, hol sinusthrombosis gyanúja forgott fenn, a műtétet a jugularis átkötésével kezdették meg, nehogy a trepanatioval előidézett rázkódás által esetleg egy thrombusrész leszakadjon s a véráramba kerüljön. Később külö­nösen a német műtök azon tapasztalatból indulva ki, hogy infec­tiosus sinusthrombosis számos esetben gyógyulhat, ha a sinust megnyitjuk s a thrombust, a mennyire módunkban áll, eltávolít­juk, sőt gyógyulás következhetik be, ha pusztán az elsődleges csontgócz eltávolítására szorítkozunk, mint ezt már Virh­olr, majd Schwartze hangsúlyozta, feleslegesnek tekintették a jugularis alákötését. Sokan, így Salzer, Rhoden, Kretschmarin, Traut­­man az alákötés nélkül elért kedvező eredményekre támasz­kodva, szükségtelennek tartották az alákötést, azt mondván, hogy ezáltal csak egy útját zárjuk el az infectionak, míg a koponya alapján levő nagyszámú venosus anastomosisok szabad teret engednek az infectiosus anyagok tovahurczolásának. Mint látjuk, mindjárt kezdetben a két végletben tértek el a jugularis alákötésére vonatkozólag a nézetek. S ha végignézzük az irodalomban a következő 10 évben nyilvánított véleményeket, úgy a lehető conservatív állásponttól a legradikálisabbig minden nézetet képviselve találunk. Míg 1 Schwartze,3 Hessler, Jak­obsohn,8 Schlatter,3 Macewenz csak sinus­­­thrombosis bizonyos eseteiben hajlandók a jugularist alákötni,­­ addig Körner8 infectiosus sinusthrombosis minden esetében jogo­sultnak tartja az alákötést. Korsettes,a Foss10 mindenkor szüksé­gesnek véli a ligaturát; Bergmann11 az előzetes alákötés mellett foglal állást a thrombus kitakarítása alkalmával fenyegető embo­lia veszedelme miatt. Parker12 tökéletlennek tart minden műtéti beavatkozást, melynél a jugularis ligaturája elmulasztatik. Az azóta eltelt újabb decenniumban ismereteink és tapasztalataink a sinusthrombosis és otitises pyaemia körül sokban bővültek és tisztázódtak, de a műtéti beavatkozásnak a jugularis aláköté­sére vonatkozó phasisát illetőleg ma sem alakult ki egységes vélemény. Egész serege a közleményeknek, tudományos discussiók­­nak foglalkozott e kérdéssel a nélkül, hogy egyöntetű vélemény kialakulását eredményezték volna. A legkülönfélébb, óvatosan megfogalmazott, az egyéni elbírálásnak tág teret engedő formu­láival találkozunk az indicatiók felállításának, de általában mind tágabb teret nyitnak a jugularis alákötésének. Hogy képet alkothassunk a kérdés mai állásáról, rövid áttekintést nyújthatnak a legújabban hivatott oldalról ez irány­ban tett publicatiók. Bezold'3 szerint a jugularis alákötésének principialitez való keresztülvitele a sinus thrombephlebitisének minden korai és késői esetében az alákötés nélkül elért gyógyulási resultatumok után nem jogosult. Azon esetekben, hol az eres szétesés a bulbusba s innen a vena jugularisba leterjed, természetesen nem foroghat fenn kér­dés az alákötés szükséges voltát illetőleg. Stengert* főleg ch­ronikus genyedések kapcsán fejlődött thrombosis eseteiben, a­mennyiben a thrombus már nagyobb ki­terjedésben szétesésnek indult, a vena jugularis alákötését nem ugyan feltétlen szükségesnek, hanem az eset körülményeihez képest indikáltnak tartja; metastasisok jelenléte, valamint izolált bulbus­­thrombosis esetén a thrombus alapos kitakarítása után a jugula­ris alákötését is feltétlen szükségesnek véli. Heine'3 miután előrebocsátja, hogy a jugularis alákötése nem eredményezi mindig a várt sikert, másrészt bizonyos veszélyek­kel van összekötve, a­mivel főleg azon lehetőségre utal, hogy az alákötés következtében a thrombus behatolhat a sinus petro­sus inferiorba, meggondolandónak tartván továbbá, hogy a th­rom­­bosis eseteknek egy nagy, talán legnagyobb része ezen beavat­kozás nélkül pusztán a sinus kitakarítására is gyógyul, az alá­kötést csak bizonyos praecis indicatiók alapján tartja kiviendőnek. Indicatioit a következőkben adja: 1. Megszorítás nélkül alákötendő a jugularis primaer vagy secundaer obturáló bulbusthrombosis eseteiben, melyek súlyos általános infectióra vezettek. 2. Tekintetbe jön a jugularis alákötése, ha nem sikerül centrális irányban a szétesett thrombusnak végét elérni. Ilyenkor is azonban be kell várni a sinus operatio eredményét és csak ha a magas pyaemiás lázak és a rázóhidegek továbbra is fennállanak és azt kell felvennünk, hogy ezen tünetek a sinus centrális végé­ben székelő thrombus szétesett végéből történt infectio eredményei, vagyunk feljogosítva a jugularis alákötésére. 3. Fali thrombosisnál vagy ilyennek a sinus transversusban vagy a bulbusban való feltevése esetén csak akkor jogosult az alákötés, ha a sinus szabaddá tétele és a periphlebitises tályog feltárása után a súlyos pyaemiás tünetek továbbra is fennállanak. Brieger10 szerint a jugularis alákötendő 1. mint előzetes műtét azon felette ritka esetekben, hol a primaer bulbusthrombosis biztosan diagnostizálható; 2. közvetlen a sinus feltárása után: a) ha a megnyitott sinusrészletben a szétesés folyamatának határa centrális irányban nem érhető el; b) ha normális sinuslelet mellett olyan lokális tünetek vannak jelen, melyek lehető bizonyossággal jugularisthrombosisra utalnak ; 3. mint utóműtét: a) ha megbízható tünetek mutatkoznak arra vonatkozólag, hogy a sinusthrombosis a vena jugularisba terjed tova; b) ha normális sinuslelet mellett perisinuosus tályog vagy más fali thrombus keletkezésére kiinduló pontul szolgálható körül­mények eltávolítása után a typikus lázmenet vagy metastasisképző­­dés továbbra is fennáll. Jansen17 az alákötést mint előzetes műtétet hajtja végre, tehát a csecsnyújtvány megnyitása és a sinus feltárása előtt 1. a) kétséget nem szenvedő jugularis phlebitis esetén; b) súlyos sepsisben vagy septicopyaemiában ; 2. a sinus szabaddá tétele után, a) ha a sinus egészségesnek látszik, perisinuosus atfactiók nincsenek jelen s a pyaemia nagy hőmérsékingadozásokkal s rázóhidegekkel folyik le.­ ­ Előadatott a sebészeti szakosztály 1907 május 2.-i ülésén. 1907. 18. sz.

Next