Orvosi Hetilap, 1907. május (51. évfolyam, 18-21. szám)
1907-05-05 / 18. szám
325 ORVOSI HETILAP A vena jugularis alákötésének kérdéséről infectiosus lateral sinusthrombosis eseteiben. Irta: Török Béla dr., közkórházi rendelőorvos. A fül sebészetének az utolsó két évtizedben egyik legkiválóbb vívmánya az infectiosus sinusthrombosisnak operatív úton való kezelése. A nyolcvanas évek közepe előtt a sinusthrombosissal épen olyan tehetetlenül állottak szemben, mint a genyes agyhártyagyuladással s az orvosi működés a test ellenálló képességének fokozásában, roborálásában merült ki. Az esetek egyes szórványos kivételektől eltekintve, letális végre vezettek. Ezen vigasztalan helyzet indította mint elsőt Zaufal t arra, hogy a sinusthrombosisnak operativ kezelését hozza javaslatba 1880-ban. Javaslata azonban visszhangra nem talált s mint utopiás törekvés felett napirendre tértek felette. Zaufal 5 évvel később, 1885-ben referált egy esetről, melyben az általa javasolt műtéti beavatkozást megkísérlette, de a beteg életét megmentenie nem sikerült. Az angol Horsley volt az első, ki Zaufaltól függetlenül, de hasonló princípiumok szerint sikerrel végzett műtétet infectiosus sinusthrombosisban 1886-ban. Közkincscsé azonban ezen áldásos operatív therapia csak a 90-es évek elején vált, midőn Lánc, Ballence, Macewen s főleg a német műtők, Schiwartze, Bergmann, nevezetesen Jansen nagyszámú sikerrel végzett műtétről számolhattak be. Habár a sinusthrombosis operativ úton való kezelése ma már általános, élénk s még mindig eldöntetlen vita folyik az operatív beavatkozás egyik fontos momentumáról, a jugularis átkötéséről. Egész irodalom fejlődött már azon kérdésről, alákötendő-e a vena jugularis interna lateral sinusthrombosis esetében vagy sem, s mely esetekben kötendő alá, milyen indicatiók alapján ? Zaufalmidén a lateral sinusthrombosis operatív úton való kezelésének kérdését felvetette, a műtéti beavatkozás egyik főmomentumaként a sinus megnyitásán, a thrombus kitakarításán kívül a jugularis átkötését ajánlotta, hogy ezáltal az infectiosus anyagoknak a véráramba jutását megakadályozza. Horsley,aki, mint említem, Zaufaltól függetlenül járt el, ugyancsak a műtét egyik fő s metastasisok vagy a thrombus ellágyulása esetén elengedhetetlenül szükséges részének tartotta a jugularis átkötését. Sőt az angol műtők, nevezetesen Lane és Ballance, annyira mentek, hogy minden esetben, hol sinusthrombosis gyanúja forgott fenn, a műtétet a jugularis átkötésével kezdették meg, nehogy a trepanatioval előidézett rázkódás által esetleg egy thrombusrész leszakadjon s a véráramba kerüljön. Később különösen a német műtök azon tapasztalatból indulva ki, hogy infectiosus sinusthrombosis számos esetben gyógyulhat, ha a sinust megnyitjuk s a thrombust, a mennyire módunkban áll, eltávolítjuk, sőt gyógyulás következhetik be, ha pusztán az elsődleges csontgócz eltávolítására szorítkozunk, mint ezt már Virholr, majd Schwartze hangsúlyozta, feleslegesnek tekintették a jugularis alákötését. Sokan, így Salzer, Rhoden, Kretschmarin, Trautman az alákötés nélkül elért kedvező eredményekre támaszkodva, szükségtelennek tartották az alákötést, azt mondván, hogy ezáltal csak egy útját zárjuk el az infectionak, míg a koponya alapján levő nagyszámú venosus anastomosisok szabad teret engednek az infectiosus anyagok tovahurczolásának. Mint látjuk, mindjárt kezdetben a két végletben tértek el a jugularis alákötésére vonatkozólag a nézetek. S ha végignézzük az irodalomban a következő 10 évben nyilvánított véleményeket, úgy a lehető conservatív állásponttól a legradikálisabbig minden nézetet képviselve találunk. Míg 1 Schwartze,3 Hessler, Jakobsohn,8 Schlatter,3 Macewenz csak sinusthrombosis bizonyos eseteiben hajlandók a jugularist alákötni, addig Körner8 infectiosus sinusthrombosis minden esetében jogosultnak tartja az alákötést. Korsettes,a Foss10 mindenkor szükségesnek véli a ligaturát; Bergmann11 az előzetes alákötés mellett foglal állást a thrombus kitakarítása alkalmával fenyegető embolia veszedelme miatt. Parker12 tökéletlennek tart minden műtéti beavatkozást, melynél a jugularis ligaturája elmulasztatik. Az azóta eltelt újabb decenniumban ismereteink és tapasztalataink a sinusthrombosis és otitises pyaemia körül sokban bővültek és tisztázódtak, de a műtéti beavatkozásnak a jugularis alákötésére vonatkozó phasisát illetőleg ma sem alakult ki egységes vélemény. Egész serege a közleményeknek, tudományos discussióknak foglalkozott e kérdéssel a nélkül, hogy egyöntetű vélemény kialakulását eredményezték volna. A legkülönfélébb, óvatosan megfogalmazott, az egyéni elbírálásnak tág teret engedő formuláival találkozunk az indicatiók felállításának, de általában mind tágabb teret nyitnak a jugularis alákötésének. Hogy képet alkothassunk a kérdés mai állásáról, rövid áttekintést nyújthatnak a legújabban hivatott oldalról ez irányban tett publicatiók. Bezold'3 szerint a jugularis alákötésének principialitez való keresztülvitele a sinus thrombephlebitisének minden korai és késői esetében az alákötés nélkül elért gyógyulási resultatumok után nem jogosult. Azon esetekben, hol az eres szétesés a bulbusba s innen a vena jugularisba leterjed, természetesen nem foroghat fenn kérdés az alákötés szükséges voltát illetőleg. Stengert* főleg chronikus genyedések kapcsán fejlődött thrombosis eseteiben, amennyiben a thrombus már nagyobb kiterjedésben szétesésnek indult, a vena jugularis alákötését nem ugyan feltétlen szükségesnek, hanem az eset körülményeihez képest indikáltnak tartja; metastasisok jelenléte, valamint izolált bulbusthrombosis esetén a thrombus alapos kitakarítása után a jugularis alákötését is feltétlen szükségesnek véli. Heine'3 miután előrebocsátja, hogy a jugularis alákötése nem eredményezi mindig a várt sikert, másrészt bizonyos veszélyekkel van összekötve, amivel főleg azon lehetőségre utal, hogy az alákötés következtében a thrombus behatolhat a sinus petrosus inferiorba, meggondolandónak tartván továbbá, hogy a thrombosis eseteknek egy nagy, talán legnagyobb része ezen beavatkozás nélkül pusztán a sinus kitakarítására is gyógyul, az alákötést csak bizonyos praecis indicatiók alapján tartja kiviendőnek. Indicatioit a következőkben adja: 1. Megszorítás nélkül alákötendő a jugularis primaer vagy secundaer obturáló bulbusthrombosis eseteiben, melyek súlyos általános infectióra vezettek. 2. Tekintetbe jön a jugularis alákötése, ha nem sikerül centrális irányban a szétesett thrombusnak végét elérni. Ilyenkor is azonban be kell várni a sinus operatio eredményét és csak ha a magas pyaemiás lázak és a rázóhidegek továbbra is fennállanak és azt kell felvennünk, hogy ezen tünetek a sinus centrális végében székelő thrombus szétesett végéből történt infectio eredményei, vagyunk feljogosítva a jugularis alákötésére. 3. Fali thrombosisnál vagy ilyennek a sinus transversusban vagy a bulbusban való feltevése esetén csak akkor jogosult az alákötés, ha a sinus szabaddá tétele és a periphlebitises tályog feltárása után a súlyos pyaemiás tünetek továbbra is fennállanak. Brieger10 szerint a jugularis alákötendő 1. mint előzetes műtét azon felette ritka esetekben, hol a primaer bulbusthrombosis biztosan diagnostizálható; 2. közvetlen a sinus feltárása után: a) ha a megnyitott sinusrészletben a szétesés folyamatának határa centrális irányban nem érhető el; b) ha normális sinuslelet mellett olyan lokális tünetek vannak jelen, melyek lehető bizonyossággal jugularisthrombosisra utalnak ; 3. mint utóműtét: a) ha megbízható tünetek mutatkoznak arra vonatkozólag, hogy a sinusthrombosis a vena jugularisba terjed tova; b) ha normális sinuslelet mellett perisinuosus tályog vagy más fali thrombus keletkezésére kiinduló pontul szolgálható körülmények eltávolítása után a typikus lázmenet vagy metastasisképződés továbbra is fennáll. Jansen17 az alákötést mint előzetes műtétet hajtja végre, tehát a csecsnyújtvány megnyitása és a sinus feltárása előtt 1. a) kétséget nem szenvedő jugularis phlebitis esetén; b) súlyos sepsisben vagy septicopyaemiában ; 2. a sinus szabaddá tétele után, a) ha a sinus egészségesnek látszik, perisinuosus atfactiók nincsenek jelen s a pyaemia nagy hőmérsékingadozásokkal s rázóhidegekkel folyik le. Előadatott a sebészeti szakosztály 1907 május 2.-i ülésén. 1907. 18. sz.