Orvosi Hetilap, 1913. június (57. évfolyam, 22-26. szám)
1913-06-29 / 26. szám
1913. 26. sz. ORVOSI HETILAP egyenlőek, anthelixeik kiállóak; aláfelé ellaposodó congenitalis nyeregorr. A belső szervek épek. A beteg anaemiás. A bal alsó végtag izomzata rigid. Előbbi typusos térdízületben, nyújtott állásban, kissé befelé rotálva; a láb erősen plantar flectálva. Actív mozgások alkalmával „görcsös beidegzés“ észlelhető. A járás kifejezetten spasmusos a bal alsóvégtagra. Ugyanezen oldalt Babinski-tünet. A láb- és kézdonás nem válható ki. A térd- és Achilles-inreflexek excessive fokozottak. A bal felső végtag izomzata a jobboldalival szemben térfogatfogyást nem mutat. A bal comb kerülete (a can. adduct, prox. nyílásának magasságában) a jobboldalival szemben 15 cm. fogyást mutat; a bal alsó végtag ezenkívül hossznövekedésében némileg visszamaradt (a spina iliaca a. s. és a malleolus lat. közti távolság jobboldalt 535, baloldalt 520 cm.). A bal oldalon Strümpell-féle együttmozgás található. Ugyancsak az Oppenheim által leírt együttmozgás felüléskor. A bal felső végtagon a rigiditás és paresis háttérbe szorult, helyette hemiathetosis állott be a kézben és ujjakban, melyek következtében a hüvelyknek hyperextensiója van jelen (lásd ugyanezt Oppenheim, Hb, II. köt. 964.). Villamos elfajulási reactió sehol sem található. A sensibilitás minden érzésféleségre megtartott. Hólyag-végbél-zavarok nincsenek. A pupillák és reactióik rendesek. A bal nasolabialis redő elsimult. (A beteg járáskor térdeit súrolja.) Diagnosis: Hemiplegia infant, spast, post diphtheriam Az alsó végtagra nézve Foerster ajánlva, a felső végtagra physicalis gyógymód (1. a fenti szempontokat, az athetosis ugyanis magában véve a műtétet nem contraindikálja Spiller szerint, de 1. alább Foerster-1.) Foerster-műtét 1912 november 29.-én (a 2., 3., 5. 1. és 2. s. kimetszésével), utána „mély fejjel“ elhelyezve. Az operatio reactiomentes. Deczember 7.-én a gyermek morbillit kap, amely hét nap alatt szabályszerűen lefolyik. December 14.-én az athetosisos mozgásokban résztvevő kézujjakban typusos hajlítási contractura jelentkezik átmenetileg. Az 1913 február 28.-án felvett idegstátus szerint a balizomb addukált és befelé rotált tartása lényegesen csökkent; a végtag izomzatának állandó rigiditása csekély; brüszk kísérletek alkalmával térdizületben való behajlításkor és a comb abductiójakor reflectoros merevség az adductorokban és a quadricepsben még kiváltható. Könnyebbé vált a beteg járása is, amelyet jelenleg még ügyetlenné tesz a genui valgumállás mellett a triceps surae secundaer contracturája, mely miatt operativ utókezelés (teno- vagy myotomia, vagy inátültetés, 1. Hevesi: Deutsche med. Wochenschr., 1911, 19. sz.) válik szükségessé Ezután pedig a fenti elvek szerint véghezvitt physicalis gyógymód. Mindkét eset tanulságosnak látszik a Foerster-műtét kilátásaira nézve, melyek ezek szerint tényleg kedvezőknek látszanak akkor, midőn a spasmusos componens van előtérben. * * * A Foerster-féle műtét kivitelére nézve az eddigi tapasztalatok alapján némi tanulságokat vonhatunk le. A német sebésztársaság 1912. évi congressusán Foerster 131 esetben végzett műtétről tett említést, melyek közül 13 végződött halállal. Szerinte különösen azok a betegek állják ki rosszul a beavatkozást, akiken a Little-féle kór vagy más spasmusos bénulások epilepsiával vannak kombinálva. (Küttner két operált betege epilepsiás rohamban halt meg.) Nem tartja ajánlatosnak a műtétet progrediáló folyamatokban, mint pl. a sclerosis multiplex. Bizonyos tartózkodásra intueses eredetű súlyos esetekben is, melyek néha minden kezelés ellenére is tovább haladnak. Teljesen hibásnak tartja a gyökérkimetszést athetosis eseteiben, amelyet az érző gyökerek kimetszése nem befolyásol. Hevesi 6 esetben végezte a műtétet: kétszer Little-kór, egyszer diplegia, egyszer hemiplegia spastica infantilis, egyszer a gerincvelőt ért késszúrásból, egyszer spondylitis tuberculosából származó görcsös bénulás miatt. A hemiplegia infantilis-esetre vonatkozólag érdemes újra kiemelni, hogy a műtét ennél is szembeszökő eredménynyel járt, aminek az a magyarázata, hogy a beteg alsó végtagon a hyperreflexia jelenségei voltak túlnyomók. Nem térünk el tehát Foerster intenziójától, ha a gyökérkimetszést olyan spasmusos bénulások esetén is ajánljuk, melyek athetosissal vannak ugyan kombinálva, de amelyekben a műtét által érdekelt végtagon az athetosis tünetei az izommerevség mögött háttérbe szorulnak. A gyökérkimetszés indicatiójára nézve általában véve irreleváns az, hogy a spasmusos bénulás alapjául szolgáló anatómiai elváltozás a cortico-spinalis pályáknak melyik helyén keresendő. Az imént említett megszorításokkal a műtét végzésére mindenkor jogosítva vagyunk, amikor a pyramispályák — beleértve a cortexet is — olyan laesiójával van dolgunk, amely miatt az agykéregből de norma a gerinczvelő elülső szarvaiba állandóan lefolyni szokott gátló befolyásolás annyira meg van károsítva, hogy e miatt a gerinczvelő reflexingerlékenysége a motilitást zavaró mértékben fokozódott. Amíg az izommerevséget okozó hyperreflexia ki nincs kapcsolva, addig a bénulás paresises componensét sem tudjuk megmérni s addig a gyakorló therapia is mindig beleütközik az izmok rigiditásába, az együttmozgásokba stb. Nem szabad azonban szem elől téveszteni az utókezelés feltétlen szükségességét, amely gyakorlásban és az esetleges contracturák orthopaediai, némelykor műtéti kezelésében áll. A gyökérkimetszés csak bevezeti és lehetővé teszi a gyakorló therápia sikeres folytatását. A műtét technikáját illetőleg, mindenekelőtt elvileg az egyidejű operálást tartjuk követendőnek. A kétidejű műtét kifogásolható az asepsis megóvása szempontjából is, valamint azért, mert a beteget aránylag rövid időközben két hosszadalmas narcosis esélyeinek teszi ki. Egyidejű operálás esetén sem nyúlik el a műtét túlságosan. Utolsó műtéteink alkalmával a gyökerek kimetszéséig 3/4 órára, a varrások befejeztéig 1 és 1/1 órára volt szükségünk. Legtöbb időt vesz igénybe a gerinczcsatorna feltárása kellő szélességben, amíg a dura mater még nincs felhasítva. A csigolyaíveket az izületi nyújtványokig ki kell szedni, hogy azután a gyökerek kilépési helyeihez könnyen hozzáférhessünk. Az utólagos szélesítés hátránya az volna, hogy akkor kapnánk újabb vérzést, mikor már a durazsák nyitva van s a befolyó vér hátráltatna bennünket a gyökerek fölkeresésében. Ha ellenben a csigolyaíveket előre kellően kiszedtük és rövid ideig tamponáltunk, a vérzés igen kevés alkalmatlanságot okoz. Eddig nem alkalmaztunk előzőleg adrenalint, mint Braun ajánlja, sem ligaturára nem volt szükségünk. A magasra emelt medenczével félig hason fekvő betegnél a proximalis sebzug van legmélyebben s az ideszivárgó vért könnyen felitathatjuk. A dura felhasítását a proximalis sebzugban kezdjük meg néhány mm.-nyi bemetszéssel, melyen át a liquort kiengedjük folyni, mielőtt a durát tovább kihasítanánk. Ennek nemcsak az az előnye, hogy a medencze emelt fektetésével egyetemben a liquor lefolyását lassítja és így a shock veszélyét csökkenti, hanem egyéb is. A gyökerek, melyek a cauda equinát alkotják, a liquornál kisebb fajsúlyuk folytán ebben úsznak és a kezdeti dura-nyíláson prolabálni igyekeznek, mert az említett fekvésben a durának éppen a dorsalis falához simulnak hozzá. Ilyenkor nem czélszerű bármily eszközt bevezetni a durazsákba, mert az a gyökereket esetleg sérthetné. Ha ellenben a liquor már elfolyt, akkor a gyökerek a durazsák ventralis falára feküsznek s a durát akár vájt szondán, akár bevezetett két kis tompa horog között, teljes bátorsággal hasítjuk fel. A cauda equina gyökérfonalaival való elbánáskor még egy körülményre kell figyelmeztetnünk. A mozgató gyökerek megfogása, vagy éppen zúzása súlyos bénulásokat vonna maga után. Azért az érző gyökerek kihalászására és a mozgatóktól való elválasztására nem is használunk csiptetőt vagy más fogó eszközt, hanem finom tompa kampókat. Mégis előfordult első műtéteink alkalmával az, hogy napokig tartó hólyag- és végbélzavarok mutatkoztak. Utóbb végzett műtéteink alkalmával ilyeneket nem láttunk. Az egyik esetben a 2. napon nehezen ment a vizelés, de hathéterre nem 485