Orvosi Hetilap, 1913. június (57. évfolyam, 22-26. szám)

1913-06-29 / 26. szám

1913. 26. sz. ORVOSI HETILAP egyenlőek, anthelixeik kiállóak; aláfelé ellaposodó congeni­­talis nyeregorr. A belső szervek épek. A beteg anaemiás. A bal alsó végtag izomzata rigid. Előbbi typusos térdízület­ben, nyújtott állásban, kissé befelé rotálva; a láb erősen plantar flectálva. Actív mozgások alkalmával „görcsös beideg­zés“ észlelhető. A járás kifejezetten spasmusos a bal alsó­végtagra. Ugyanezen oldalt Babinski-tünet. A láb- és kéz­­d­onás nem válható ki. A térd- és Achilles-inreflexek exces­sive fokozottak. A bal felső végtag izomzata a jobboldalival szemben térfogatfogyást nem mutat. A bal c­omb kerülete (a can. adduct, prox. nyílásának magasságában) a jobboldalival szemben 15 cm. fogyást mutat; a bal alsó végtag ezenkívül hossznövekedésében némileg visszamaradt (a spina iliaca a. s. és a malleolus lat. közti távolság jobboldalt 53­5, bal­oldalt 52­0 cm.). A bal oldalon Strümpell-féle együttmozgás található. Ugyancsak az Oppenheim által leírt együttmozgás felüléskor. A bal felső végtagon a rigiditás és paresis hát­térbe szorult, helyette hemiathetosis állott be a kézben és ujjakban, melyek következtében a hüvelyknek hyperexten­­siója van jelen (lásd ugyanezt Oppenheim, Hb, II. köt. 964.). Villamos elfajulási reactió sehol sem található. A sensibilitás minden érzésféleségre megtartott. Hólyag-végbél-zavarok nin­csenek. A pupillák és reactióik rendesek. A bal nasolabialis redő elsimult. (A beteg járáskor térdeit súrolja.) Diagnosis: Hemiplegia infant, spast, post diphtheriam Az alsó végtagra nézve Foerster ajánlva, a felső végtagra physicalis gyógymód (1. a fenti szempontokat, az athetosis ugyanis magában véve a műtétet nem contraindikálja Spiller szerint, de 1. alább Foerster-1.) Foerster-műtét 1912 november 29.-én (a 2., 3., 5. 1. és 2. s. kimetszésével), utána „mély fejjel“ elhelyezve. Az operatio reactiomentes. Deczember 7.-én a gyermek morbillit kap, a­mely hét nap alatt szabályszerűen lefolyik. Dec­ember 14.-én az athetosisos mozgásokban résztvevő kézujjakban typusos hajlí­tási contractura jelentkezik átmenetileg. Az 1913 február 28.-án felvett idegstátus szerint a bal­izomb addukált és befelé rotált tartása lényegesen csökkent; a végtag izomzatának állandó rigiditása csekély; brüszk kísérletek alkalmával térdizületben való behajlításkor és a c­omb abductiójakor reflectoros merevség az adductorokban és a quadricepsben még kiváltható. Könnyebbé vált a beteg járása is, a­melyet jelenleg még ügyetlenné tesz a genui valgum­­állás mellett a triceps surae secundaer contracturája, mely miatt operativ utókezelés (teno- vagy myotomia, vagy inát­ültetés, 1. Hevesi: Deutsche med. Wochenschr., 1911, 19. sz.) válik szükségessé Ezután pedig a fenti elvek szerint véghezvitt physicalis gyógymód. Mindkét eset tanulságosnak látszik a Foerster-műtét kilátásaira nézve, melyek ezek szerint tényleg kedvezők­nek látszanak akkor, midőn a spasmusos componens van előtérben. * * * A Foerster-féle műtét kivitelére nézve az eddigi tapasz­talatok alapján némi tanulságokat vonhatunk le. A német sebésztársaság 1912. évi congressusán Foerster 131 esetben végzett műtétről tett említést, melyek közül 13 végződött halállal. Szerinte különösen azok a betegek állják ki rosszul a beavatkozást, a­kiken a Little-féle kór vagy más spasmusos bénulások epilepsiával vannak kombinálva. (Küttner két ope­rált betege epilepsiás rohamban halt meg.) Nem tartja aján­latosnak a műtétet progrediáló folyamatokban, mint pl. a sclerosis multiplex. Bizonyos tartózkodásra int­­ueses eredetű súlyos esetekben is, melyek néha minden kezelés ellenére is tovább haladnak. Teljesen hibásnak tartja a gyökér­­kimetszést athetosis eseteiben, a­melyet az érző gyökerek kimetszése nem befolyásol. Hevesi 6 esetben végezte a műtétet: kétszer Little-kór, egyszer diplegia, egyszer hemiplegia spastica infantilis, egy­szer a gerinc­velőt ért késszúrásból, egyszer spondylitis tuber­­culosából származó görcsös bénulás miatt. A hemiplegia infantilis-esetre vonatkozólag érdemes újra kiemelni, hogy a műtét ennél is szembeszökő eredménynyel járt, a­minek az a magyarázata, hogy a beteg alsó végtagon a hyperreflexia jelenségei voltak túlnyomók. Nem térünk el tehát Foerster intenziójától, ha a gyökérkimetszést olyan spasmusos bénu­lások esetén is ajánljuk, melyek athetosissal vannak ugyan kombinálva, de a­melyekben a műtét által érdekelt vég­tagon az athetosis tünetei az izommerevség mögött háttérbe szorulnak. A gyökérkimetszés indicatiójára nézve általában véve irreleváns az, hogy a spasmusos bénulás alapjául szolgáló anatómiai elváltozás a cortico-spinalis pályáknak melyik helyén keresendő. Az imént említett megszorításokkal a műtét végzésére mindenkor jogosítva vagyunk, a­mikor a pyramis­­pályák — beleértve a cortexet is — olyan laesiójával van dolgunk, a­mely miatt az agykéregből de norma a gerincz­­velő elülső szarvaiba állandóan lefolyni szokott gátló befo­lyásolás annyira meg van károsítva, hogy e miatt a gerincz­­velő reflexingerlékenysége a motilitást zavaró mértékben fokozódott. A­míg az izommerevséget okozó hyperreflexia ki nincs kapcsolva, addig a bénulás paresises componensét sem tudjuk megmérni s addig a gyakorló therapia is mindig beleütközik az izmok rigiditásába, az együttmozgásokba stb. Nem szabad azonban szem elől téveszteni az utókezelés fel­tétlen szükségességét, a­mely gyakorlásban és az esetleges contracturák orthopaediai, némelykor műtéti kezelésében áll. A gyökérkimetszés csak bevezeti és lehetővé teszi a gyakorló therápia sikeres folytatását. A műtét technikáját illetőleg, mindenekelőtt elvileg az egyidejű operálást tartjuk követendőnek. A kétidejű műtét kifogásolható az asepsis megóvása szempontjából is, vala­mint azért, mert a beteget aránylag rövid időközben két hosszadalmas narcosis esélyeinek teszi ki. Egyidejű operálás esetén sem nyúlik el a műtét túlságosan. Utolsó műtéteink alkalmával a gyökerek kimetszéséig 3/4 órára, a varrások be­­fejeztéig 1 és 1/1 órára volt szükségünk. Legtöbb időt vesz igénybe a gerinczcsatorna feltárása kellő szélességben, amíg a dura mater még nincs felhasítva. A csigolyaíveket az izü­leti nyújtványokig ki kell szedni, hogy azután a gyökerek kilépési helyeihez könnyen hozzáférhessünk. Az utólagos szé­lesítés hátránya az volna, hogy akkor kapnánk újabb vér­zést, mikor már a durazsák nyitva van s a befolyó vér hát­ráltatna bennünket a gyökerek fölkeresésében. Ha ellenben a csigolyaíveket előre kellően kiszedtük és rövid ideig tampo­­náltunk, a vérzés igen kevés alkalmatlanságot okoz. Eddig nem alkalmaztunk előzőleg adrenalint, mint Braun ajánlja, sem ligaturára nem volt szükségünk. A magasra emelt me­­denczével félig hason fekvő betegnél a proximalis sebzug van legmélyebben s az ideszivárgó vért könnyen felitathat­juk. A dura felhasítását a proximalis sebzugban kezdjük meg néhány mm.-nyi bemetszéssel, melyen át a liquort ki­enged­jük folyni, mielőtt a durát tovább kihasítanánk. Ennek nem­csak az az előnye, hogy a medencze emelt fektetésével egye­temben a liquor lefolyását lassítja és így a shock veszélyét csökkenti, hanem egyéb is. A gyökerek, melyek a cauda equinát alkotják, a liquornál kisebb fajsúlyuk folytán ebben úsznak és a kezdeti dura-nyíláson prolabálni igyekeznek, mert az említett fekvésben a durának éppen a dorsalis falá­hoz simulnak hozzá. Ilyenkor nem czélszerű bármily eszközt bevezetni a durazsákba, mert az a gyökereket esetleg sért­hetné. Ha ellenben a liquor már elfolyt, akkor a gyökerek a durazsák ventralis falára feküsznek s a durát akár vájt szon­dán, akár bevezetett két kis tompa horog között, teljes bátor­sággal hasítjuk fel. A cauda equina gyökérfonalaival való elbánáskor még egy körülményre kell figyelmeztetnünk. A mozgató gyökerek megfogása, vagy éppen zúzása súlyos bénulásokat vonna maga után. Azért az érző gyökerek kihalászá­sára és a mozgatóktól való elválasztására nem is használunk csiptetőt vagy más fogó eszközt, hanem finom tompa kam­pókat. Mégis előfordult első műtéteink alkalmával az, hogy napokig tartó hólyag- és végbélzavarok mutatkoztak. Utóbb végzett műtéteink alkalmával ilyeneket nem láttunk. Az egyik esetben a 2. napon nehezen ment a vizelés, de hathéterre nem 485

Next