Orvosi Hetilap, 1963. március (104. évfolyam, 9-13. szám)
1963-03-03 / 9. szám - KLINIKAI TANULMÁNYOK - Keszler Pál - Papolczy Antal - Kozma Andor - Fister Tiborc: A spontán légmellről 125 eset kapcsán
ORVOSI HETILAP 387 catiót és pelurektomiát végeztünk az újratágulás érdekében. Halálozásunk nem volt. Operált betegeink zavartalanul gyógyultak. Konzervatíve kezelt betegeink közül két 70 évnél idősebb férfinél és egy 45 éves súlyos aszhmás nőbetegnél nem tudtuk a részleges légmell tasakokat felszámolni. A szívásos kezelés a tág perforatiós nyílás miatt nem vezetett eredményre, thoracotomiára pedig a betegek rendkívül súlyos állapota, decompenzált keringése miatt gondolni sem lehetett. Ezek közül az egyik betegnél a hosszú eredménytelen drénezés következtében empyema alakult ki, mely folyamatos kezelésre szorul. A többi (112) konzervatív kezelésben részesített betegünk gyógyult és a fiatal korosztályokhoz tartozó, diffúz emphysemában nem szenvedő betegek (a beteganyag kb. 70%-a) átlagban 4—6 hét után visszatért eredeti munkaköréhez. Megbeszélés. Bár a tbc. és a bullorus emphysema már régóta fő kóroktani tényezőként szerepelnek, a mai napig sem teljes mértékben tisztázott e két tényező kapcsolata. Alexander (1) szerint a spontán pneumothorax 80—90%-ban tbc-s eredetű, akár úgy, hogy sajtos góc, vagy caverna közvetlenül perforál a pleuraűrbe, akár úgy, hogy a csúcsi folyamat okozta összenövések rongálják és beszakítják a inkariáló emphysema okozta hullákat. A legtöbb szerző (Meyer, 19; Miskovits, 21—22) az ilyen tbc-s összenövések mellett jelenlevő subpleuralis heyagrupturáktól elkülöníti a nem tbc-s alapon keletkező ún. „scleroatrophiás” hullákat és azok repedését. A mi beteganyagunk alapján elég élesen elkülönül a spontán légmell két csoportra: a fiatalkori és az időskori típusra. 1. Fiatalkori spontán légmell. Mint az előfordulás számadataiból kiderül, eseteink többsége, kb. 70%-a ebbe a csoportba tartozik. Egyetlen esetben sem találkoztunk tbc-s caverna perforatióval. A tbc tehát, mint közvetlen aetiológiai tényező ma az antituberculoticumok korában, nem játszik számottevő szerepet a spontán légmell létrehozásában. A gyarapodó műtéti és pleuroscópos tapasztalatok, melyek a közvetlen megtekintés lehetőségét adták kezünkbe, kiderítették, hogy a fiatalkori spontán légmell, az esetek túlnyomó többségében izolált, rendszerint csúcsi elhelyezkedésű, subpleuralis hullák repedéséből származik. Ezen csúcsi bullák néha összenövések mellett, gyakrabban azonban azok nélkül észlelhetők. Mint adatainkból kiderül, aránylag ritkán mutatható ki aktív, vagy lezajlott tbc-re utaló röntgentünet. Meg kell azonban állapítani, hogy rétegfelvételek rendszerint nem készülnek és a summatiós tájékoztató röntgen-felvételek nem alkalmasak arra, hogy kis kiterjedésű tbc-s residuumokat kimutassanak. Ezeknek netiológiai szerepük pedig nem zárható ki. A tbc lefolyása a gátlószeres kezelés bevezetése óta gyökeresen megváltozott. A régebben észlelt gyors lefolyású, malignus phusis, mely caverna perforatio útján okozta a spontán légmellet, ma már szerencsére alig észlelhető. A modern gyógyszeres kezelés hatására a folyamat megszelídült, lelassult. A morfológiai elváltozás egy része maradéktalanul eltűnik, felszívódik, más része fibrotikus, sclerotikus maradvány képében fennmaradhat, de sokszor elveszíti a tbc minden morfológiai jellegzetességét. Az ilyen csúcsi sclerosis környezetében a tüdőszövet átépül és létrejön a bullozus emphysema, akár a zsugorodást kísérő inkariáló formában, akár azáltal, hogy a fibrosis a kis hörgők szelepes elzáródását okozza. Hogy a bullózus csúcsi emphysema mennyire hozzátartozik az antituberculoticumokkal kezelt tbc morfológiai képéhez, azt bizonyítja, hogy a csúcsi tbc-s elváltozásokkal műtétre került betegeknek mintegy 15—20%-ában megtaláljuk, anélkül, hogy repedéssel és következményes légmellel korábban felhívta volna magára a figyelmet. Fel lehet tehát tételezni, hogy a tbc szerepe a spontán légmell létrejöttében ma is jelentős, de felismerése nehéz, néha teljesen lehetetlen, mert nem közvetlenül, hanem közvetve, esetleg évekkel a tbc klinikai gyógyulása után a másodlagos következmények miatt jön létre a spontán légmell. Elképzelhető, hogy az inkriminált csúcsi scleroatrophiás hullák a gátlószeres kezelésben soha nem részesített, fel nem fedezett, abortív lefolyású folyamatok nyomán is létrejöhetnek. E csekély kiterjedésű, folyamatok maguktól gyógyulhatnak, de ugyanolyan fibrosclerosist okozhatnak, mint a hangosabban lezajló és így gyógyszeres kezelésben részesített kórformák. Még egy szempont van, mely rá kell, hogy irányítsa a figyelmet a tbc-nek, mint közvetett aetiológiai tényezőnek szerepére. Ez a szempont a spontán légmellesetek világszerte észlelt gyakoribb előfordulása. Ha saját beteganyagunkat vesszük ebből a szempontból figyelembe, akkor látható, hogy ez a szaporodás rendkívül jelentős. Osztályunkra 1956—58 között kb. 90, 1958—60 között kb. 120, 1961-ben egyetlen év alatt 80 és 1962 első félévében 50 spontán légmelles beteget vettünk fel. Nem valószínű, hogy a szervezett és nagyobb számban végzett röntgenszűrő-vizsgálatoknak, vagy más alkalmi röntgenvizsgálatnak lényeges szerep jutna a spontán légmellesetek felkutatásában, hiszen acut, rendszerint viharos tünetekkel járó megbetegedésről van szó, mely keletkezésekor felhívja magára a figyelmet. Az esetek számának szaporodása is összefüggésbe hozható a modern gátlószeres kezelés hatására megváltozott tuberculosissal. Ezzel természetesen nem kívánjuk azt állítani, hogy a fiatalkori spontán légmell minden esetben tbc következménye, akár kimutatható ez, akár nem. Valószínű, hogy az antibiotikumokkal kezelt nem tbc-s eredetű pneumoniák és pneumonitisek hasonló szöveti átépüléssel járó maradványokkal gyógyulhatnak és így az izolált bullózus elváltozás