Orvosi Hetilap, 1969. március (110. évfolyam, 9-13. szám)
1969-03-02 / 9. szám - Sáfrány László - Balázs Márta - Márton István: Primaer májrák
ORVOSI HETILAP bak, sárgásfehér színűek, néha ezüstösen csillogók. Könnyen felismerhető a p. m. a regenerációs göböknél nagyobb, feltűnően kiemelkedő sárgásfehér képletek formájában is. A diffúz infiltratív típusú tumor felismerése makroskoposan nem lehetséges, és nehéz a diagnózis akkor is, ha a tumor a cirrhosisos göbökkel azonos nagyságú, de eltérő színű képleteket, esetleg confluáló szigeteket képez. Ilyen esetekben a célzott punctió biztosítja a diagnózist. A p. m. göbeire jellemző, hogy centrumuk nem süpped be, azaz rákköldök nem képződik (Orcel 35, Kendrey 10). Kivételesen azonban előfordulhat ez a jelenség (Pergola és mtsai 7 esetéből 1-ben 34, magunk 27-ből 1-ben észleltük). Minthogy cirrhosisos májban metastasis rendkívül ritkán képződik (36, 37, 38), az ilyen májban látott tumort gyakorlatilag mindig p. m.-nak kell tartani. Míg a máj áttéti daganatainak biopsiája céltalan, hiszen a szövettani vizsgálatból a primaer tumorra többnyire nem következtethetünk (Bacher 39, és saját megfigyeléseink), p. m. gyanúja és bizonytalan makroskopos kép esetében a gyanús terület punctióját szükségesnek tartjuk. Annak ellenére, hogy a p. m. spontán rupturája nem ritka és a tumorok punctiója általában nagyobb vérzéssel jár, 19 p. m. biopsiája során nagyobb vérzést, szövődményt nem észleltünk és ilyet az irodalomból sem ismerünk. Egyik esetünkben p. m. gyanúja alapján az előzetes cholecystektomia miatt vakbiopsiát készültünk végezni, de a tervezett punctio előtt a máj jobb lebenyében ülő ökölnyi hepatoma spontán rupturája következett be halálos kimenetelű hasűri vérzéssel és így a biopsiára, mely fatális lehetett volna, szerencsére nem került sor. 5. táblázat 27 primaer májrák esetében végzett laparoskopiás vizsgálat adatai (19 esetben célzott biopsiával kiegészítve) Eredményeinket az 5. táblázat ismerteti. Típusos képet 16 esetben láttunk, 10 esetben végeztünk biopsiát a diagnózis szövettani megerősítése céljából. 4 esetben a tumor alapos gyanúját a biopsia igazolta. Nem volt típusos kép, ill. a tumor nem került látótérbe 7 esetben, de két diffúz, infiltratív tumor esetében a szövettani vizsgálat biztosította a helyes diagnózist. Laparoskopiás vizsgálattal 2 esetben tévesen állítottuk fel p. m. diagnózisát prim. biliaris, ill. durva göbös cirrhosis eseteiben. Pathologiai adatok Cirrhosis nélküli p. m.-ot mindössze két esetben észleltünk. Gall (40) osztályozását véve alapul, a cirrhosisok típusa a következő volt: postnekrotikus 45, posthepatitises 9, nutritionalis 12, biliaris 4, haemochromatosis 2. A májak súlya 940 és 7500 g között változott, átlagosan 2450 g. Normális súlya csupán 4, extrém fokban nagy (4000 g felett) pedig 6 esetben volt. Makroskopos megjelenési formáját tekintve megkülönböztethetünk ún. masszív formát, melyben egy nagy góc körül néhány kisebb fiókdaganat látható, nodularis formát, mely a máj egész állományában elszórtan elhelyezkedő diónyi-almányi csomókból áll, végül a diffúz formát, mely sokszor alig különíthető el szabad szemmel a cirrhosistól (Ackermann 41 felosztása). Anyagunkban 30 masszív, 40 noduláris, 4 diffúz formát észleltünk. Mint érdekességet kiemeljük 2 olyan esetünket, melyben a diffúz forma intrahepatikus cholekithiasissal szövődött. A mikroskopos klasszifikáció igen sokféle formája ismeretes, tapasztalataink szerint azonban erőltetett a merev besorolás, mert egy daganaton belül a különböző területek igen eltérő szöveti felépítésűek. Így a legegyszerűbb és az áttekintést megkönnyítő felosztást alkalmazzuk és megkülönböztetünk: 1. hepatocellularis, 2. cholangiocellularis, 3 kevert (az előző két típus elemeit magában foglaló) formát. Tisztán hepatocellularis daganatot 58, cholangiocellularist 11, kevert típust 4 alkalommal láttunk, míg egyik esetünk primaer melanoma malignumnak bizonyult. A hepatocellularis daganatok csoportjában leggyakoribb a trabecularis és tubuláris forma (1. ábra), valamint ezek változatai voltak, azonban néhány különleges megjelenési formát is megfigyelhettünk, így 3 esetben óriássejtes (2. ábra), 2 hypernephroid és 1 esetben differenciált, sarcoméhoz hasonló részleteket tartalmazó anaplastikus carcinomát láttunk. A hepato- és cholangiocellularis daganat elkülönítése néhány esetben nehézségekbe ütközött. Az elkülönítésben segítségünkre lehet a daganatsejtek epeelválasztóképessége (1. ábra), glykogen tartalma, esetleg nyáktermelő tulajdonsága. Ezek között legállandóbb differenciáldiagnosztikus jelnek az epeelválasztó működést tartjuk, a glykogen tartalom — talán a postmortalis autolysis miatt — bizonytalan jelnek látszott. A nyáktermelő képesség ugyancsak nem adott értékesíthető adatokat. Ezzel szemben értékes alapot szolgáltatott az elkülönítésre a daganatok stromája, amely hepatocellularis carcinoma esetében mindig finom, re- Laparoskopia Biopsia Pozitív hisztologiai lelet Helyes diagnózis Típusos kép ........................... 16 10 10 16 Tumor alapos gyanúja . .4 4 * 4 Nem jellemző kép...............7 5 2 2 összesen .................................. 27 19 16 22 1. ábra. Tubularis szöveti szerkezetű hepatocellularis carcinoma. A lumenekben helyenként besűrűsödött epefesték látható. (H.-e. festés, 160 X nagyítás)