Orvosi Hetilap, 1987. október (128. évfolyam, 40-44. szám)

1987-10-04 / 40. szám - Nyerges Gábor - Mészner Zsófia - Gyarmati Éva - Kerpel-Fronius Sándor: Immunosuppressiv therápiában részesülő gyermekek varicella-zoster virus okozta betegségének kezelése acyclovirra

eredményére vonatkozó véleménye is az acyclovir ha­tékonysága mellett szólt. A korai acyclovir kezelés mel­lett 3 esetben észlelték a varicella-zoster vírus infectio egy vagy több relapsusát. A relapsusok acyclovirral vagy vndarabinnal gyógyíthatók voltak. A szerzők vizsgálataik alapján az immunosuppressív kezelésben részesülő gyermekek varicellájának minél korábbi acyclovir-kezelése mellett foglalnak állást. az érdeklődés előterébe, amióta a tumoros és az auto­immun betegségben szenvedő gyermekek élete a cy­­tostatikus, ill. immunosuppressiv therapiával jelentő­sen meghosszabbítható, sőt a gyermekkori akut lym­phoid leukaemiában gyógyulás is elérhető (24, 28). A VZV fertőzés tehát az alapbetegség therapiájának minden eredményét egycsapásra tönkreteheti. Egyes antivirális szerek, mint az interferon (1) és a vidarabin (32) kedvezően befolyásolták a sérült immunrendszerű gyermekek VZV okozta betegségét, ugyanakkor e szerek toxikus mellékhatásai is ismertek. Egy korábbi „nyílt” vizsgálatunkkal bizonyítot­tuk, hogy az ACV kedvezően befolyásolta az immuno­suppressiv therapiában részesülő gyermekek progressiv varicellájának vagy generalizált zosterének lefolyását, ugyanakkor a kezelésnek semmiféle mellékhatását nem észleltük (10). Hasonló eredményekről mások is be­számoltak (3, 4,11, 13, 22, 23, 29, 31). Az ACV in vitro hatását, hatásmechanizmusát és mellékhatásait előző közleményünkben ismertettük (10). Ez utóbbi — mind­össze 10 gyermekre korlátozódó — therápiás vizsgála­taink során csak azokat részesítettük ACV kezelésben, akik progressiv és potenciálisan halálos VZV infectio jeleit mutatják, amelyek, mint ezt korábban leírtuk (14, 19), a következők voltak: perifériásan terjedő, perifékiális lábbal nem övezett és/vagy haemorrhagiás, esetleg necrotikus bőr-eruptiók; új vesiculák jelentke­zése egy hét után is; viscerális manifestatiók, mint pneumonitis, enterális varicella, hepatitis, encephalitis vagy generalizált zoster. Vizsgálatainkat első kedvező therápiás eredménye­ink birtokában két irányban folytattuk: 1. Továbbra is iv. ACV kezelésben részesítettünk minden beteget, akin a felvételkor a VZV-infectio progressiójának legcsekélyebb jelét észleltük. 2. „Kettős vak” vizsgálattal azt kívántuk eldön­teni, hogy a varicella kezdetén alkalmazott ACV keze­léssel megelőzhető-e a betegség progressiója. Más szóval arra a kérdésre kerestünk választ, hogy minden immu­nosuppressiv therápiában részesülő varicellás gyerme­ket ACV kezelésben kell-e részesíteni, vagy csak azo­kat, akik a VZV-infectio progressiójának jeleit mutat­ják. E kérdés eldöntését részint a gyermek számára nem kis megterhelést okozó öt vagy több napos infu­­siós kezelés, részint pedig a jelentős gyógyszer­költség indokolta, tekintetbe véve azt is, hogy az immuno­suppressiv therapia alatt álló gyermekek varicellája az esetek többségében spontánul is gyógyul, és a VZV- infectio progressiójának jeleit mutató betegek is több­nyire meggyógyíthatók ACV-vel. Betegek és módszerek 1. „Nyílt” vizsgálatok összesen 48 progressiv varicellás, ill. generalizált zosteres, with acyclovir or vidarabine in each case. The authors suggest that all immunocompromised children with varicella should receive early acyclovir treatment. immunosuppressiv kezelés alatt álló 2—13 éves beteget kezel­tünk ACV-vel. Közülük 10-nek radiológiailag is igazolt pneu­­monitise volt. Az ACV dosisa 1500 mg/m2/die volt. A napi ada­got 3 részletben 8 órás időközökkel adtuk be, adagonként egy­órás iv. infúzióban. A kezelést általában 5 napig, nem kielégítő javulás esetén 7—10 napig folytattuk. A kezelés előtt, a kezelés 3. napján, majd befejezése után teljes vérkép, thrombocytaszám, serum karbamid nitrogén, kreatinin, transaminasok (GOT, GPT), továbbá a serum VZV- specifikus IgM és IgG típusú ellenanyagainak vizsgálatát vé­geztük el. Az ACV-vel kezeltek gyógyulási arányát egy, korábbi köz­leményünkben (10) is szerepelt, antivirális kezelésben nem ré­szesült hasonló betegcsoport gyógyulási arányéhoz hasonlítot­tuk. A statisztikai kiértékelést ^2-próbával végeztük. 2. „Kettős vak” vizsgálatok A vizsgálatokat az Egészségügyi Tudományos Tanács Kutatásetikai Bizottságának engedélyével, minden esetben a tájékoztatott szülők írásbeli beleegyezésével végeztük. ötven immunosuppressiv kezelésben részesülő, a varicella kezdeti stádiumában lévő, illetve progresszójának legcsekélyebb jeleit nem mutató gyermeket vontunk be a vizsgálatba. A kezelés tervezett időtartama 5 nap volt, szükség esetén azt néhány nappal meghosszabbítottuk. A betegek randomi­­zálva napi 1500 mg/m2 ACV-t, illetve placebót kaptak a „nyílt” vizsgálatoknál leírt módon. A kódolt készítményeket a Well­come Foundation Ltd. (London) bocsátotta rendelkezésünkre, tehát a „kettős vak” vizsgálat kritériumainak megfelelően mi sem tudtuk, hogy ACV-t vagy placebót adtunk. Éppen ezért minden olyan esetben, amelyben a kezelés mellett progressiv jeleit észleltük, vagy amelyben 3 napos kezelés után is új bőr­­eruptiók jelentkeztek, azonnal ismert ACV-t adtunk 5 napig, esetenként tovább is. A kezelés során végzett laboratóriumi vizsgálatok azonosak voltak a „nyílt” vizsgálatok ismertetése során leírtakkal. Az alapbetegség miatt alkalmazott corticosteroid­ vagy fenntartó therapiát sem a „nyílt”, sem a „kettős vak” vizsgá­latok során nem szakítottuk meg; az éppen esedékes intenzív kezelést azonban az ACV-therapia befejezéséig elhalasztottuk. A „kettős vak” vizsgálatok eredményeit természetesen a kód kinyitása után tudtuk értékelni. Az „at random”-szelekció révén kialakult ACV-, illetve placebo-csoportok adatainak érté­kelését a következő szempontok alapján végeztük: a) összehasonlítható-e a két csoport a betegek életkora, neme, a prodromalis tünetek és a varicella fennállásának kezelés előtti időtartama, a kiütés stádiuma, sűrűsége, a megelőző vari­­cella-zoster immunglobulin-preventio, az alapbetegség és annak stádiuma alapján ? b) Milyen gyakorisággal ítéltük szükségesnek a „nyílt” ACV -therápiát ? c) Hogyan alakult a kiütések fejlődése ? d) Volt-e olyan klinikai vagy laboratóriumi adat, amely a progressiv lefolyást előre jelezheti ? e) Hatásosnak gondoltuk-e a kezelést a kód kinyitása előtt ? f) Milyen gyakoriak és jellegűek a mellékhatások ? A „kettős vak” vizsgálatok eredményeinek statisztikai elemzését a Wellcome Foundation Ltd. munkatársai végezték. A kiütés időbeni fejlődését a Mantell—Сох-teszttel, a vizsgá­latból kivett és „nyílt” ACV-kezelésben részesített betegek szá­mát, az orvosnak a kezelés hatékonyságára vonatkozó vélemé­nyét és a mellékhatásokat a Fisher f. Exact-teszttel elemezték.

Next