Orvosi Hetilap, 1987. október (128. évfolyam, 40-44. szám)
1987-10-04 / 40. szám - Nyerges Gábor - Mészner Zsófia - Gyarmati Éva - Kerpel-Fronius Sándor: Immunosuppressiv therápiában részesülő gyermekek varicella-zoster virus okozta betegségének kezelése acyclovirra
eredményére vonatkozó véleménye is az acyclovir hatékonysága mellett szólt. A korai acyclovir kezelés mellett 3 esetben észlelték a varicella-zoster vírus infectio egy vagy több relapsusát. A relapsusok acyclovirral vagy vndarabinnal gyógyíthatók voltak. A szerzők vizsgálataik alapján az immunosuppressív kezelésben részesülő gyermekek varicellájának minél korábbi acyclovir-kezelése mellett foglalnak állást. az érdeklődés előterébe, amióta a tumoros és az autoimmun betegségben szenvedő gyermekek élete a cytostatikus, ill. immunosuppressiv therapiával jelentősen meghosszabbítható, sőt a gyermekkori akut lymphoid leukaemiában gyógyulás is elérhető (24, 28). A VZV fertőzés tehát az alapbetegség therapiájának minden eredményét egycsapásra tönkreteheti. Egyes antivirális szerek, mint az interferon (1) és a vidarabin (32) kedvezően befolyásolták a sérült immunrendszerű gyermekek VZV okozta betegségét, ugyanakkor e szerek toxikus mellékhatásai is ismertek. Egy korábbi „nyílt” vizsgálatunkkal bizonyítottuk, hogy az ACV kedvezően befolyásolta az immunosuppressiv therapiában részesülő gyermekek progressiv varicellájának vagy generalizált zosterének lefolyását, ugyanakkor a kezelésnek semmiféle mellékhatását nem észleltük (10). Hasonló eredményekről mások is beszámoltak (3, 4,11, 13, 22, 23, 29, 31). Az ACV in vitro hatását, hatásmechanizmusát és mellékhatásait előző közleményünkben ismertettük (10). Ez utóbbi — mindössze 10 gyermekre korlátozódó — therápiás vizsgálataink során csak azokat részesítettük ACV kezelésben, akik progressiv és potenciálisan halálos VZV infectio jeleit mutatják, amelyek, mint ezt korábban leírtuk (14, 19), a következők voltak: perifériásan terjedő, perifékiális lábbal nem övezett és/vagy haemorrhagiás, esetleg necrotikus bőr-eruptiók; új vesiculák jelentkezése egy hét után is; viscerális manifestatiók, mint pneumonitis, enterális varicella, hepatitis, encephalitis vagy generalizált zoster. Vizsgálatainkat első kedvező therápiás eredményeink birtokában két irányban folytattuk: 1. Továbbra is iv. ACV kezelésben részesítettünk minden beteget, akin a felvételkor a VZV-infectio progressiójának legcsekélyebb jelét észleltük. 2. „Kettős vak” vizsgálattal azt kívántuk eldönteni, hogy a varicella kezdetén alkalmazott ACV kezeléssel megelőzhető-e a betegség progressiója. Más szóval arra a kérdésre kerestünk választ, hogy minden immunosuppressiv therápiában részesülő varicellás gyermeket ACV kezelésben kell-e részesíteni, vagy csak azokat, akik a VZV-infectio progressiójának jeleit mutatják. E kérdés eldöntését részint a gyermek számára nem kis megterhelést okozó öt vagy több napos infusiós kezelés, részint pedig a jelentős gyógyszerköltség indokolta, tekintetbe véve azt is, hogy az immunosuppressiv therapia alatt álló gyermekek varicellája az esetek többségében spontánul is gyógyul, és a VZV- infectio progressiójának jeleit mutató betegek is többnyire meggyógyíthatók ACV-vel. Betegek és módszerek 1. „Nyílt” vizsgálatok összesen 48 progressiv varicellás, ill. generalizált zosteres, with acyclovir or vidarabine in each case. The authors suggest that all immunocompromised children with varicella should receive early acyclovir treatment. immunosuppressiv kezelés alatt álló 2—13 éves beteget kezeltünk ACV-vel. Közülük 10-nek radiológiailag is igazolt pneumonitise volt. Az ACV dosisa 1500 mg/m2/die volt. A napi adagot 3 részletben 8 órás időközökkel adtuk be, adagonként egyórás iv. infúzióban. A kezelést általában 5 napig, nem kielégítő javulás esetén 7—10 napig folytattuk. A kezelés előtt, a kezelés 3. napján, majd befejezése után teljes vérkép, thrombocytaszám, serum karbamid nitrogén, kreatinin, transaminasok (GOT, GPT), továbbá a serum VZV- specifikus IgM és IgG típusú ellenanyagainak vizsgálatát végeztük el. Az ACV-vel kezeltek gyógyulási arányát egy, korábbi közleményünkben (10) is szerepelt, antivirális kezelésben nem részesült hasonló betegcsoport gyógyulási arányéhoz hasonlítottuk. A statisztikai kiértékelést ^2-próbával végeztük. 2. „Kettős vak” vizsgálatok A vizsgálatokat az Egészségügyi Tudományos Tanács Kutatásetikai Bizottságának engedélyével, minden esetben a tájékoztatott szülők írásbeli beleegyezésével végeztük. ötven immunosuppressiv kezelésben részesülő, a varicella kezdeti stádiumában lévő, illetve progresszójának legcsekélyebb jeleit nem mutató gyermeket vontunk be a vizsgálatba. A kezelés tervezett időtartama 5 nap volt, szükség esetén azt néhány nappal meghosszabbítottuk. A betegek randomizálva napi 1500 mg/m2 ACV-t, illetve placebót kaptak a „nyílt” vizsgálatoknál leírt módon. A kódolt készítményeket a Wellcome Foundation Ltd. (London) bocsátotta rendelkezésünkre, tehát a „kettős vak” vizsgálat kritériumainak megfelelően mi sem tudtuk, hogy ACV-t vagy placebót adtunk. Éppen ezért minden olyan esetben, amelyben a kezelés mellett progressiv jeleit észleltük, vagy amelyben 3 napos kezelés után is új bőreruptiók jelentkeztek, azonnal ismert ACV-t adtunk 5 napig, esetenként tovább is. A kezelés során végzett laboratóriumi vizsgálatok azonosak voltak a „nyílt” vizsgálatok ismertetése során leírtakkal. Az alapbetegség miatt alkalmazott corticosteroid vagy fenntartó therapiát sem a „nyílt”, sem a „kettős vak” vizsgálatok során nem szakítottuk meg; az éppen esedékes intenzív kezelést azonban az ACV-therapia befejezéséig elhalasztottuk. A „kettős vak” vizsgálatok eredményeit természetesen a kód kinyitása után tudtuk értékelni. Az „at random”-szelekció révén kialakult ACV-, illetve placebo-csoportok adatainak értékelését a következő szempontok alapján végeztük: a) összehasonlítható-e a két csoport a betegek életkora, neme, a prodromalis tünetek és a varicella fennállásának kezelés előtti időtartama, a kiütés stádiuma, sűrűsége, a megelőző varicella-zoster immunglobulin-preventio, az alapbetegség és annak stádiuma alapján ? b) Milyen gyakorisággal ítéltük szükségesnek a „nyílt” ACV -therápiát ? c) Hogyan alakult a kiütések fejlődése ? d) Volt-e olyan klinikai vagy laboratóriumi adat, amely a progressiv lefolyást előre jelezheti ? e) Hatásosnak gondoltuk-e a kezelést a kód kinyitása előtt ? f) Milyen gyakoriak és jellegűek a mellékhatások ? A „kettős vak” vizsgálatok eredményeinek statisztikai elemzését a Wellcome Foundation Ltd. munkatársai végezték. A kiütés időbeni fejlődését a Mantell—Сох-teszttel, a vizsgálatból kivett és „nyílt” ACV-kezelésben részesített betegek számát, az orvosnak a kezelés hatékonyságára vonatkozó véleményét és a mellékhatásokat a Fisher f. Exact-teszttel elemezték.