Magyar Belorvosi Archivum 53. (2000)
2000 / 2. szám - Gasztroenterológia - Dr. Döbrönte Zoltán: A gastoenteropancreaticus neuroendokrin tumorok belgyógyászati kezelésének újabb lehetősége
metastasisok számában és nagyságában kimutatható változást a kezelés bevezetése óta nem észleltünk. VIP-oma esetén a súlyos fokú dehidráció és elektrolithiány miatt az elsődleges teendő a folyadék- és elektrolitpótlás. Mivel e daganat jól reagál a kemoterápiára, az inoperabilis esetekben a kezelést ezzel érdemes kezdeni. Az octreotid a tüneti terápia drámai hatású eszköze: 24 órán belül annyira csökkenti a hasmenést, hogy felfüggeszthetővé válik a parenteralis folyadék- és elektrolitpótlás. Folyamatos adásával az esetek 85%ában a tünetek tartósan és jól befolyásolhatók. A glucagonoma általában a jellemző bőrtünet, az erythema necrolyticans migrans alapján kerül felismerésre. Ha műtétre nincs lehetőség, kemoterápiával kell próbálkozni (dacarbazin). Sikertelensége esetén octreotid-kezeléssel az esetek döntő többségében gyors és tartós javulás érhető el, ami egyaránt vonatkozik a jellegzetes bőrelváltozás és a szisztémás klinikai tünetek, köztük az anorexia regressziójára. Az insulinoma az esetek 90%-ában jóindulatú és sebészileg eltávolítható. Metasztatizáló insulinoma esetén kemoterápiát kell alkalmazni.10 Hatástalansága esetén diazoxid vagy octreotid adható tüneti kezelésként. A diazoxid gátolja az inzulin felszabadulást és fokozza a glikogenolízist, azonban csak az esetek több mint felében hatásos. Mellékhatásként vízretenciót okoz, ezenkívül hányinger és hypertrichosis fordulhat elő. Jelenleg Magyarországon orálisan adható diazoxid nincs forgalomban. Az octreotid insulinomában ugyancsak az esetek felében hatásos, mert e daganatoknak csak kb. 50%ban van octreotid-kötő somatostatin-receptoruk. A másik 50%-ban a glukagon és a növekedési hormon termelésének szupprimálásával inkább fokozhatja a hypoglycaemiát. Az octreotid-kezelés bevezetése insulinoma esetén ezért mindig szoros megfigyelést igényel. A gastrinoma tüneti kezelésében a protonpumpa-gátlók az octreotidnál hatásosabb, orálisan alkalmazható terápiás lehetőséget biztosítanak. Mindazon esetekben, amikor kurativ resectióra nincs lehetőség, hosszú éveken át nagy dózisban adhatók. A napi adagot a savszekréció (vagy a szérumgasztrinszint) ellenőrzésével egyénileg kell beállítani, rendszerint a szokásos dózis többszörösére (3-20-szorosára) van szükség. Az octreotid e kórkép hosszú távú kezelésében ezért inkább csak elméleti jelentőségű (2. táblázat). Az octreotid-kezelés hatása a tumornövekedésre A somatostatin és analógiai kísérleti adatok szerint gátolják a tumorsejtek proliferációját. Az e kérdést vizsgáló két prospektív klinikai tanulmány eredménye alapján azonban úgy tűnik, hogy az actreotid-kezeléstől legfeljebb a tumor nagyságának stabilizálódása várható, regressziója nem, és e hatás is csak az esetek egy részében érvényesül.2012 Sandostatin LAR® A tartós tüneti kezelésben új korszak kezdődött a Sandostatin LAR® bevezetésével. (A LAR az angol ,,/ongacting repeatable” szavak kezdőbetűiből összeállított elnevezés.) A Sandostatin LAR® egy imádható hosszú hatású octreotid-acetát depot készítmény, mely kiiktatja a napi háromszori subcutan injekciózással járó kényelmetlenséget. Lassú hatóanyag-felszabadulása révén ugyanis 28 napi tartós vérszintet biztosít, így havonta egyszer kell csak adni. A készítmény a közelmúltban Magyarországon is törzskönyvezésre került. Bár a plató szérumszint eléréséhez kb. 2 hónap szükséges, a terápiás vérszint már kb. 14 nap alatt kialakul. Az első 14 napban ezért a hagyományos Sandostatin® injekciót a hatásosnak bizonyult dózisban folytatni kell, míg új beteg beállítása esetén 3x100 pg dózisban ajánlott adni az első 14 nap lefedésére. A Sandostatin LAR® optimális dózisa 20 mg im. 4 hetente ismételve. Három hónap után a dózis a tünetektől függően csökkenthető 10 mg-ra vagy növelhető 30 mg-ra. A tünetek átmenti exacerbatiója esetén, amire főként az első 2 hónapban - a maximális vérkoncentráció eléréséig - lehet számítani, sem alkalmazott hagyományos Sandostatin® injekcióval lehet a kezelést kiegészíteni (1. ábra). Mellékhatásai az octreotidéval megegyezően ritkák és általában jól tolerálhatók. Hosszú távon előfordulhat fokozott epekőképződési hajlam - a CCK-gátlás okozta epehólyag-hypokinesis miatt, steatorrhoea - a pancreasszekréció gátlása miatt és a postprandialis glukóztolerancia változása - az inzulin, a glukagon és a növekedési hormon szekréciójának gátlása miatt. A Sandostatin LAR® valóban új korszakot nyit a GÉP tumorok kezelésében. Azon felül, hogy minden olyan hatással rendelkezik, amivel a Sandostatin®, előnye, hogy a beteg számára egy sokkal inkább elfogadható, kényelmes kezelési módot biztosít, minden 2. táblázat. GÉP tumorok palliatív belgyógyászati kezelése Carcinoid szindróma a. hepatica embolisatio octreotid a-interferon kombinált kezelés VIPoma kemoterápia octreotid Glucagonoma kemoterápia octreotid Insulinoma (csak 10%-ban malignus) kemoterápia diazoxid octreotid Gastrinoma protonpumpa-gátló MAGYAR BELORVOSI ARCHIVUM 2000/2 90