Magyar Nőorvosok Lapja, 1988 (51. évfolyam, 1-6. szám)
1988 / 1. szám - KÓROS TERHESSÉG - Szabó András - Veszelovszky Iván: Osztályunkon észlelt öt cervikális terhesség
1 spontán és 1 művi abortus szerepel. A rendszertelen vérzésen kívül egyéb panasza nincs. Felvételi lelet: kétökölnyi, egyenetlen felszínű uterus, zárt méhszáj, sima portio, kevés vérzés. Dg.: Metrorrhagia. Ut.ryomat. Abrasiót végzünk, makroszkóposan nem jellemző kaparékot kapunk. Szövettani dg.: Abortus incompletus. 8 nap múlva az uterus abdominális totálexstirpatioját végezzük. Zavartalan postoperativ lefolyás. Szövettani dg.: Cervikális graviditás. Leiomyoma intramuralis corp. ut. 4. V. L. 29 éves, terhessége 15. hetében 1977. november 27-én került felvételre vérezgetés miatt. Előzményében 1 szülés, 2 művi és 1 spontán abortus. Felvételi lelete: a gravid uterus fundusa köldök alatt 3 haránt ujjal. Ujjnyira nyitott külső méhszáj, kevés vérzés. Megfigyelése alatt, protectiv therápia (Pipolphen, Gestanon, ágynyugalom) mellett 12 napig csak minimális vérzés volt észlelhető. A 13. napon hirtelen igen bő vérzés kezdődött, ezért azonnali műszeres befejezést végeztünk. Ekkor merült fel, hogy cervicalis graviditásról lehet szó, a placentát és a foetust a 16 cm-es nyakcsatornából távolítottuk el, mögötte a cavum uteri 4 cm. A kiürítés közben továbbra is bő vérzés észlelhető, ezért vérzéscsillapítási kísérletként az a. uterina cervicalis ágait aláöltjük, és a nyakcsatornát Dührssenáljuk. Mivel a vérzés ezután sem szűnik, abdominális hysterectomiát végzünk. Zavartalan gyógyulás. A műtéti készítmény makroszkópos vizsgálata a cervicalis graviditás gyanúját megerősítette, és a szövettani vizsgálat igazolta: Cervikális graviditás. G. R. I. 44 éves, 1980. május 16-én uterus myomatosus melletti 10 hetes terhességének megszakítása céljából került felvételre. Anamnézisében 6 sima szülés és 4 interruptio szerepel. Az interruptio alkalmával fellépő bő vérzés Dührssentamponálásra megszűnt. Egy hét múlva nyoma miatt abdominális hysterectomiát végeztünk, ekkor észleltük, hogy a graviditás isthmico-cervicalis elhelyezkedésű volt. Szövettani dg.: Graviditas isthmocervicalis uteri. Leiomyoma intramurale et endometriosis interna corp. ut. Megbeszélés A c. g. az ektopiás terhességek csoportjába tartozik („distal ectopic pregnancy”, szemben a tubáris graviditással: „proximal ectopic pregnancy”). A nidatio a vékony és biológiailag inaktív cervix - ben következik be, amely anatómiai felépítésénél fogva alkalmatlan a megtermékenyített petesejt fejlődését biztosítani, bár több kihordott c. g.-t is leírtak. Észleltek cervicalis ikerterhességet is. A c. g. keletkezésében legtöbb szerző a különböző szülészeti beavatkozások során létrejött sérüléseknek tulajdonít jelentőséget, de felvetődik a gyors petevándorlás vagy a pete proteolytikus fermentzavara is, amely cervicalis nndatiohoz vezet. A c. g. klasszikus pathologiai kritériumait Rubin [15] határozta meg 1911-ben: 1. A placenta tapadásával szemben cervicalis mirigyek találhatók. 2. A placenta szorosan tapad a cervixhez. 3. A placenta egészében vagy részben az art. uterina belépése alatt helyezkedik el. 4. Az uterus corpusában choriális vagy foetális elemek nem találhatók. A c. g. fogalmát Schneider [16] kiterjesztette, így „tiszta” cervikális terhességet, isthmico-cervicalis terhességet és endometrio-isthmico-cervicalis terhességet különböztet meg. Mindezek, ha histopathológiailag nem is, de klinikáikig kétségtelenül egységes kórképet alkotnak. Ezt Zsolnai [24] véleménye is alátámasztja, hiszen a terhesség növekedésével a placenta kiterjedése is növekszik, így a pete primer cervicalis implantációja esetén is a „tiszta” cervicalis graviditás cervico-isthmicus ill. cervicoisthmico-corporális formává alakulhat át. A klinikai diagnózishoz szükséges jellemző tüneteket Paulman és McElin [12], Duckman és Amico [4], valamint Anton és Stanilla [1] foglalta össze. Az irodalomban ismertetett és az általunk észlelt esetek is azt bizonyítják, hogy a kórlefolyás változatossága miatt a leggyakoribb tünetek (homokóraszerű cervix, nyitott külső, zárt belső méhszáj, interruptio vagy abrasio alkalmával észlelt csillapíthatatlan vérzés) csak a figyelmet terelhetik a c. g.-ra, de diagnózishoz nem vezetnek. Az utóbbi években Chinchilla és mtsai, Raskin, Eriksen, valamint Gustein és mtsai közöltek ultrahangvizsgálattal diagnosztizált c. g. eseteket. Anyagunkban csak a második esetben történt ultrahangvizsgálat, azonban nem vezetett pontos kórisméhez. A c. g. terápiájára vonatkozóan általános szabály nem állapítható meg. A kialakult szövődményhez és a szituáció adta lehetőségekhez igazodva különböző megoldások vezethetnek célra a drámai radikális műtéttől a konzervatív kezelésig. Ezekre az irodalomban bőven találunk példákat, és részletezésük helyett utalunk Gavallér és Kasza [7], valamint újabban Bernaschek [2] összefoglaló tanulmányára. Az általunk észlelt öt eset is a változatos terápiás megoldások lehetőségeit példázza. Befejezésül Baptistit idézzük. „A szülészek nagy többsége soha nem fog látni cervicalis terhességet, az a néhány szülész pedig aki egyszer már találkozott a terhessége szövődményes formájával, sohasem fogja elfelejteni”. IRODALOM 1. Anton, W., Stanulla, H.: Zur Klinik und Pathogenese der zervikalen Gravidität. Zbl. Gynäkol. 101, 1967 (1979). — 2. Bernaschek, G.: Die echte Zervikalgravidität. Geburtsh. Frauenheilk. 42, 234 (1982). — 3. Dekaris, M.: Über cervicale Schwangerschaft. Zbl. Gynäkol. 67, 1738 (1943). — 4. Duckman, S., Amico, J.: Cervical abortion. Obstet. Gynecol. 10, 240 (1967). — 6. Eriksen, P. S.: Cervical Pregnancy and Ültra-Sound Examination. Z. Geburtshilfe Perinatol. 182, 458 (1978). — 6. Forgács J., Győrvári V., Holies К.: A terhesség első harmadában életveszélyes vérzést okozó ritka szövődmények miatt végzett méheltávolítások. Magy. Nőorv. L. 28, 87 (1966). — 7. Gavallér I., Kasza Gy.: Cervicalis graviditas. Magy. Nőorv. L. 30, 41 (1967). — 8. Gergely, Gy.: Spontane Cervixruptur mit tödlichem Ausgang. Zbl. Gynäkol. 59, 1111 (1936). — 9. Győry Gy. : Életveszélyes vérzések a szülészetben és műtéti megoldásuk. Orv. Hetil. 109, 2465 (1968). — 10. Hegedűs M., Tóth K., Küttel P.: Adatok a méhnyaki terhesség aetiopathogenesisóhez. Magy. Nőorv. L. 37, 183 (1974). -— 11. Home, E.: cit. Schneider, P., Dreizin, D. H.: Cervical pregnancy. Amer. J. Surg. 93, 27 (1967). — 12. Paalman, R. J., McElin, T. W.: Cervical pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 77, 1261 (1969). — 13. Rokitansky, О.: cit. Schneider, P„ Dreizin, D. H.: Cervical pregnancy. Amer. J. Surg. 93, 27 (1967). — 14. Rothe, D. J., Birnbaum, S. J.: Cervical pregnancy. Diagnosis and management. Obstet. Gynecol. 42, 676 (1973). — 16. Rubin, I. C.: Cervical pregnancy. Surg. Obstet. Gynec. 13, 626 (1911). — 16. Schneider, P.: Distal ectopic pregnancy. Amer. J. Surg. 72, 626 (1946). — 17. Schürger S.: Cervicalis terhesség. Orv. Hetik 81, 408 (1937). — 18. Sheldon, R. S., Aaro, L. A., Welch, J. S.: Conservative management of cervical pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 87, 604 (1963).—19. Shinagawa, S,,Nagayama, M. : Cervical pregnancy as a possible sequela of induced abortion. Am. J. Obstet. Gynecol. 105, 282 (1969). — 20. 28