Orvosi Hetilap, 1891. március (35. évfolyam, 9-13. szám)
1891-03-01 / 9. szám
103 ORVOSI HETILAP 1891. 9. sz metszés napjáig — összesen 35 befecskendéssel 0 475 gm. s tuberkulint kapott; január 20-ig — a második kimetszés napjáig — még két 0 04 gm.-os adagot kapott. Minden befecskendésre beállott az általános reactio s a helybeli a tüdőben és gégében. A nyelven azonban valamely szembetűnő reactio, mint pl. erősebb duzzadás, fokozott secretio a fekélyben, nem mutatkozott. A szövettani vizsgálat a két ízben kimetszett szövetdarabokra terjeszkedett ki. E darabokat legnagyobb részt absolut alkoholban rögzítettem s keményítettem; egy részét 0‘25/C-os chromsavoldatban, az esetleges kargomitosisok jobb rögzítése végett. Ami a gümőbacillusok festését a metszetekben illeti, meg akarom említeni, hogy igen szép eredményeket értem el a Gabbet-féle festési eljárással, melyet sokan e czélra alkalmatlannak tartanak. Nem vettem észre, hogy a kénsav károsan hatott volna a szövetelemekre; a methylenkék festés is jól sikerült készítményekben kifogástalan. A metszeteket rendesen 1—2 óráig hagyom a carbolos fuchsin-oldatban a költő kemenczében 37° C.-nál. A methylenkék kénsavelegybe 30—40 másodperczre teszem; azután 70—80°0-os alkoholban mosom ki, néhány másodperczig absol. alkoholban víztelenítem, olajban felvilágosítom s kanada-balzsamban teszem el. A szövettani vizsgálatnak hármas czélja volt. Először megállapítani, vájjon a fekély gümős-e, habár már a makroskopikus megtekintésre sem lehetett többé kétely ez iránt. Másodszor eldönteni azt, vájjon a fekély körül szakadatlanul mutatkozó apró szürke görcsök, tényleg gümők-e s ha igen, vájjon friss gümők-e. Harmadszor kideríteni azt, vájjon a fekélyen s az esetleges grimekön vehető-e észre a tuberkulin okozta reactiónak valami mikroskopi jele. Ami az első kérdést illeti, úgy mindjárt az első készítményből kétségtelenül kiderült, hogy a fekély typikus tuberkulosus fekély. A kivágott s felmetszett szövetdarab a fekély duzzadt piros széléből származott. Ennek megfelelőleg a metszetekben nagy kiterjedésben a hámréteg még látható, amely csak annyiban mutat némi kórosat, hogy nagyobb számban vannak benne a keresztül vándorló fehér vérsejtek. A hám alatt legnagyobb részt epitheloid-sejtekből álló szövet van, mely a fekély alapjához közelebb eső részben nagy számú leukocytával van környezve s beszűrődve, úgy hogy helyenként egészen el van borítva. Már gyenge nagyítással szembe tűnnek egyes rózsaszínű góczok, melyekben leukocyták nem igen vannak, melyek csak többnyire rosszul festődő nagy epitheloidsejtekből állanak. Ami azonban ezen góczoknak a rózsaszínt kölcsönzi, az az élénkpirosra festett gümőbacillusok. Esd, különösen az épen említett gócsokban oly rendkívüli nagy számban, s oly sűrűn vannak jelen, a minőben csak a köpet sajtos lencséiben találhatni, vagy szövetekben az állatok beoltott gümős bántalmainál, pl. az irisben, ha a mellső szemcsarnokba oltjuk a bacillusokat. Minthogy az említett epitheloid sejtgóczok nagyobb számban vannak jelen, s helyenként meglehetős sűrűn állanak, a bacillusok száma is igen nagy. Ott, ahol a kissejtű infiltratio van, a bacillusok kevesebben vannak, de itt is találhatók ép úgy, mint elvétve a hámsejtek között, ugyanazon hézagokban, ahol a kivándorló fehér vérsejtek is vannak. De ezen hézagokban ép úgy, mint a többi említett helyeken is, a bacillusok mindig szabadon fekszenek, sohasem a fehér vérsejtek testében. Langhaus-féle óriás-sejteket csak igen kis számban találhatni s csak olyan helyeken, ahol a bacillusok száma csekély, de nem ott, ahol a kissejtű infiltratio van. Néhány óriás-sejt, melyek közül néhányan 1-—2 bacillust tartalmaznak, harántcsíkolt izomrostok közelében fekszik, s igen hosszúra nyújtott alakjukkal nagyon emlékeztetnek utóbbiakra. Nem tartom lehetetlennek, hogy ezen óriás-sejtek egy része e harántcsíkolt izomrostokból képződött. Magában a tuberculosus szövetben a sajtosodásnak, vagy nekrotikus szétesésnek nyomát nem találtam. Fent endítettem már, hogy az epitheloid sejtekből álló gócokban, ahol a gümőbacillusok oly rendkívüli nagy számban vannak, a sejtek magvai rosszul festődnek. Ezt mindenesetre a coagulatiós nekrosis első jelének tekinthetjük. A felsoroltakon kívül azonban még egy igen említésre méltó jelenséggel találkozunk. Nem- csak a hámsejtekben, hanem az alattuk levő kötőszövet-sejtekben majdnem valamennyi metszetben itt ott caryomitosis van annak jeléül, hogy progressiv fejlődésben levő szövetváltozással van dolgunk. Baumgarten vizsgálatai óta tudjuk, hogy a tuberculum a kötőszöveti számsejtek szaporodása folytán képződik, hogy magoszlási alakokat csak egy fejlődési folyamat első szakaiban találunk. Másrészt ép oly kevéssé, mint Schimmelbusch, nem találtam kargolitikus folyamatokat. Ami a második kérdést illeti, hasonlóképen minden kétséget kizáró positív feleletet adott a vizsgálat. A napról napra szaporodó s lassanként a fekélybe átmenő kölesnyi szemcsék typikus gümők s pedig legnagyobb részt a Schüppel-Langhausféle gümők. A csomócska közepén ott van az óriássejt, körülötte az epitheloid-sejtek. Valami kifejezett kissejtű infiltratiót ezen gümők körül vagy magában a gümőben nem találtam. De a leglényegesebb eleme a gümőnek a gümő-bacillus sem hiányzott. Minden metszetben, a legtöbb gümőben volt 1—2, ritkán valamivel több bacillus, részben az óriás-sejtekben, részben azokon kívül. E lelet tökéletesen megfelel annak, amit Baumgarten vizsgálatai óta tudunk, hogy ott, ahol igen nagy a bacillusok száma, az óriássejtek, úgy a typikus gümők legtöbbnyire hiányzanak. Rendesen ott találjuk, ahol a bacillusok még csekély számban vannak. E gümők közül a kötőszöveti sejtek szaporodottak, köztük kivándorlott fehér vérsejteket is láthatni. E gümők teljesen frissek, alig néhány naposak lehettek, az elsajtosodásnak vagy nekrosisnak jeleit egyáltalában nem mutatták. A tuberculumok friss voltát különben még az epitheloid sejtekben található karyomitosisok is mutatják, melyeket különösen a chromsav-készítményekben láttam, s melyek Baumgarten szerint csak friss gümőkben fordulnak elő, amit különben saját vizsgálataim alapján is megerősíthetek. E bizonyítékra annál nagyobb súlyt fektetek, mert e kétségtelenül egészen friss gümők 2 hónapi kezelés után fejlődtek, sőt amint most hozzátehetem, még ma is, tehát 3 hónapi kezelés után is még fejlődnek, pedig a beteg már majdnem 15 gm. tuberculint kapott. Semmi esetre sem volt tehát jogosult Sonnenburg kételye, hogy a nyakhártyákon mutatkozó szürke görcsék talán nem is gümők. A harmadik kérdésre a felelet részben már meg van adva a fentebbi 2 pontban. A fekély szélében, mely makroskopice mutatott nekrosist, s piros volt górcső alatt, sem lehetett sajtosodást vagy kifejezett nekrosist látni. Arról azonban, hogy ott, ahol a szél közvetlenül a fekély alapjába megy át, elhalás történik, már makroskopice is meg lehetett győződni, a fekélynek szemmel látható kiterjeszkedéséből. A friss gümőkben, melyek, amint a kórtörténetből kitűnik, csak 1—2 napja értek el szabad szemmel épen még látható nagyságot, nekrosis szintén nem volt. Idősebb gümőket nem vágtunk ki, de könnyen észlelhettük, hogy már néhány nap múlva nagyobbodásukon kívül még elsárgultak, itt-ott egymással összefolytak, ami mindenesetre a beállott nekrosisnak a jele. Ami a kissejtű beszűrődésből látható volt, már fentebb említettem. Ezen szövettani s klinikai észleletek összessége azon kétségtelen tény elismerésére kényszerít, hogy a mi esetünkben daczára a Koch-féle kezelésnek, a 14-dik befecskendés után, a mikor a betegnek már 0 475 gm. tuberculint fecskendeztek be, új tuberculosus gócz mutatkozott, mely a további kezelés alatt mindegyre nagyobbodott, s mely körül a 37., sőt amint most mondhatjuk, még a 48-dik befecskendés után is folyton teljesen friss miliaris gümők fejlődnek. A fekély e mellett egyre nagyobbodik, anélkül, hogy a legcsekélyebb gyógyulási hajlamot mutatná, daczára annak, hogy a beteg február 8-ig 48 injectióval összesen már 1165 gm. tuberkulint kapott. (A mostani dosis 006 gm.) Hogyan magyarázzuk ezen nyelvtuberkulosis fejlődését ? Ezen kérdés különösen a tuberkulin hatására nézve bír fontossággal. Minthogy minden tuberculosus folyamat megindításához a legelső kellék a bacillus jelenléte, mindenekelőtt azt kell kutatnunk, vájjon mi módon kerültek a nyelvbe a bacillusok. Kiemelem újra, hogy a bacillusok jelenléte a nyelvben csak 18 napos Koch-féle kezelés után derült ki. Két lehetőség áll