Orvosi Hetilap, 1903. június (47. évfolyam, 23-26. szám)
1903-06-07 / 23. szám
364 ORVOSI HETILAP 1903. 23. sz. kezelés r megkisértése, sokszoros punctio után úgyszólván in ultimistlen végezve, igen szépeknek, sőt fényeseknek mondhatjuk a Talma által proponált operatio eredményeit. A legnagyobb anyagot felölelő Bunge-féle összeállítás szerint, mely 90 esetet foglal magában, a statistikailag felhasználható 79 eset közül 32 gyógyulás, 15 javulás éretett el, 32 eset halállal végződött vagy a műtétnek haszna nem volt. Egyéb statistikák, melyek kisebb számú esetről számolnak be (Welp,1 Franke2 *), szintén igen kielégítő és biztató eredményeket mutatnak fel. Különösen megfontolandók azon tények, amelyeket Bunge, Franke közölnek, hogy tudniillik cirrhosissal kapcsolatos súlyos gyomorbélvérzések is elmúltak a Talma-Ше.műtét után, úgy hogy ezek egy újabb indicatioját képezhetik a műtéti beavatkozásnak májcirrhosis eseteiben. A műtét gyógyító hatásának módjára nézve az irodalomban közölt több bonczlelet (Morisson, Lens, Harris) nyújtanak felvilágosításokat. 8 héttel, egészen 2 évvel a műtét után autopsiára került esetek mutatták, hogy a cseplesz és hasfal között erős adhaesiók tág vérerekkel képződnek s a hashártya előtt kitágult visszerekből álló nagy edényhálózat foglal helyet. Különben klinire is észlelve jön a felületes hasfali vénák kitágulása a műtéttel direct kapcsolatban (már nyolcz nap múlva látta Bucost). A műtétnek az ascitesre és a gyomorbéltractus vérzéseire gyakorolt gyógyító hatásával tagadhatatlanul bizonyos veszedelmek állanak szemben. Elsősorban számba jön az, hogy gyenge, az alkoholismus s a hosszú sínylődés által igen lefokozott resistentiájú egyénekkel állunk szemben, akik minden műtéti beavatkozást nehezebben viselnek el s ennek rovására kell írnunk a beavatkozás egyszerű és kicsiny voltához képest a relativ jelentékeny mortalitást. Másodsorban, mint arra már Talma is figyelmeztetett, a műtét folytán keletkező cseplesz-adhaesio a vastagbél passage-zavarára, a májnak a vérkeringésből való kiiktatása pedig az által, hogy a vena portae vére direct a vena cavák rendszerébe jut, a májkiesés tüneteire, olyan súlyos zavarokra vezethet, aminőket az Eck-féle sipoly által sikerült experimentálisan előidézni, midőn tudniillik a vena portae és vena cava inferior közt direct összeköttetést létesítettek. Végül különösen a cseplesz extraperitonealis helyezésénél a hasfali herniák létrejötte is számba jő, mint a műtét káros következménye. Mindezen állapotokat a Talma-műtét után tényleg észlelték. Frankel tavaly közölt egy esetet, ahol Talma-műtét után az ascites eltűnt, de 4 hónappal a műtevést követőleg pylorusstenosis tünetei jelentkeztek. Gastroenterostomia. Exitus. A sectionál kitűnt, hogy a feszesen odavarrt cseplesz megtörte a vastagbelet s a tágult odavezető szár összenyomván a duodenumot, óriási gyomor-dilatatiora vezetett. Ezen complicatio azonban azt hiszszük, ha a cseplesz nem lesz igen feszesen odavarrva, elkerülhető, ép úgy gondos varrás mellett a hasfali herniák száma is apasztható. A máj kiesés tünetei (deliriumok) Bunge szerint szénhydrátokkal való táplálkozásnál elmúlnak. A műtét a vena portae keringési zavarainak következményei ellen irányulván, a typikus Laonnec-féle alkoholcirrhosison kívül, mely ellen elsősorban ajánlva és megkísértve jön, más kórállapotoknál is számba jő. Ilyen indicatio elsősorban a vena portae szűkülete, thrombosisa, összenyomatása környező lábfolyamatok vagy daganatok által, továbbá a cirrhosis egyéb fajai, melyek circulatiós zavarok következtében keletkeztek (cardialis, pericardialis cirrhosis), melyeknél szintén láttak, pl. Frankel 6, jelentékeny javulást, sőt az ascites teljes 1 Bericht der Kehr-Roden’scken Privatklinik in Halberstadt, 1902. 2 The surgical treatment of ascites due to cirrhosis of the liver (Med. News 1902.) 8 Cit. Mac Arthur: the Morrisons operation for the etáblishment of collateral circulation in cirrhosis. Chicago surg. soc. 1902. május, 4 Maiattia del Banti Risultam. otten. coll, operationi di Talma Nuova Riv. clin. 1901. 6 Verb, der deutschen Ges. für Chirurgie, 1902. Centralblatt für Chirurgie. elmúlását a műtét után. Végül Bunge szerint esetleg a perihepatitis fibrosa callosánál, a czukortortaszerű májnál (Zuckergussleber) is szóba jöhet eme műtevés. Contraindicativul tekintette már Talma a májműködés súlyos megzavarásának jeleit: icterustacholiát és hypocholiát, továbbá súlyos szív- és vesecomplicatiókat. Alimentaris glycosuria vagy laevulosuria Bunge szerint azonban nem képez ellenjavalatot. Ami a műtét technikáját illeti, az első műtétek a cseplesznek és az epehólyagnak a hassebhez való varrásában állottak ; azóta többször csak a csepleszt varrták a hasfali peritoneumhoz, többen a peritoneumhoz való odavarrás előtt a fali hashártya lemezt szivacscsal, gaze-zal, curettel, scalpellel megkaparják, scarificálják. Narath egy esetben, ahol az omentofixatio nem hozott teljes gyógyulást, a lépet varrta be a peritoneum tasakjába s ez után az egyén teljesen meggyógyult. Morisson az omentofixatiót a kis medencze suprapubikus drainageával kapcsolta össze. Az omentum fixatiója s a hasseb zárása után a symphysis felett végez egy bemetszést, melyen üvegdraint s ezen át gazecsíkot vezet be s a hasat több napon át drainezi; a secundaer infectio szempontjából mindenesetre igen veszedelmes eljárás, a melynek már áldozatai is voltak. Grisson az intraperitonealis omentofixatio helyett, hogy a cseplesz-hasfali összenövések erősségét növelje, a hasizmokat a peritoneumról 2 oldalt leválasztja s az így képezett praeperitonealis tasakba helyezi el az omentumot, itt néhány varrattal fixálja s azután a hasat a csepleszen át hatoló varratokkal zárja. Schiassii szintén Grisson eljárását követi, de kampó alakú bemetszést ejt, melynek haránt szára az epigastriumban, függélyes szára jobboldalt fut. Ito és Orni kísérleteik alapján a hasűr tamponádját ajánlják, ami által a beleknek egymással és a hasfallal való összenövését, mely szerintük a portális pangást a leghatékonyabban képes leküzdeni, elősegítik. Mi a műtétet 5 esetben hajtottuk végre, rendszerint a Grissonféle eljárást követve. Mivel a műtétek egy része sokkal újabban történt, semhogy eredményes voltuk felett joggal ítéletet mondhatni lehetne, a régebben végezettekről pedig utólagos tudósításokat szereznünk nem sikerült, ez alkalommal csak egy esetünket szándékozunk ismertetni, melynél a műtét valóban inultimis történt s a melynél az elért gyógyeredményt a publication valóban érdemesnek tartjuk, fenntartva, hogy a többi esetről egy későbbi közlésben, midőn nagyobb anyag áll majd rendelkezésünkre, számoljunk be. Annyival inkább gondoljuk jogosultnak ezen egyetlen eset ismertetését, mivel hazai irodalmunkban tudtunkkal csak egyetlen, Stern Samus tanártól eredő dolgozat jelent meg, mely ezen a cirrhosis hepatisnál valóban joggal megkísértendő műtétet a magyar orvosi publikum tudomására hozza. Esetünk a következő : K. A. 29 éves, kereskedő Tisza-Sarudról. Tiest, alkoholismust tagad. 1896-ban gyomrában fájdalmat érzett és azt tapasztalta, hogy hasa megdagadt. 1899-ben nehéz légzése lépett fel, hasa folyton nőtt, 1901-ben alsó végtagjai erősen megdagadtak, nyakszirtje és háta is fel volt püffedve s a vizenyőtöl deszkaszerű volt, 8 hónapig járni, sőt kórházba jövetelkor felülni sem tudott. Ilyen állapotban vették fel lio Mialt tanár úr osztályára, honnan — miután diurotint, baccae juniperit, kalium aceticumot eredménytelenül szedett — hozzánk tétetett át. Ekkor nála az óriási oedemákon, colossalis szabad ascitesen kívül a has gyomorgödri részében egy különálló, mintegy töknagyságú fluctuáló daganatot találtunk, mely még azt a kérdést is keltette, nincs-e esetleg egy matechinococcus, mely a vena cavát nyomja, jelen? 1901. július 14-dikén Schleich anaesthesiával végeztünk műtétet a belgyógyászok erős ösztökélésére, akkor kitűnt, hogy az epigastriumban tapintható körülírt daganat egy a bursa orientalisban eltákolt folyadékgyülem , mintegy 16 liter teljesen tiszta savó ürült. A máj igen tömött, tetemesen megnagyobbodott és sima felületű volt. A cseplesz a mindkét oldalt leválasztott peritonealis tasakba lett helyezve, pár varrattal ugyanott fixálva, felette a bőr csomós varratokkal elzárva. Műtét után a beteg hasa rohamosan megdagadt, újra nehéz légzése támadt, úgy hogy 14 nap múlva már hascsapolás vált szükségessé, amidőn 14 liter folyadék ürült. Ezen csapolás után a beszúrás helyén■ ből még 11 napig folyton szivárgott a folyadék. 4 hét múlva újabb csapolást kellett eszközölni és ezután még 10—12 napi időközökben, összesen nyolszor megszúrcsapolták ; minden alkalommal 12—13 liter, hol világos-sárga, hol sötétebb, de sohasem véres savat ürítvén ki. Az utolsó csapolás 1902. januárjában történt. 1902. márczius 7-dikén távozott a kórházból, hasa ekkor is nagy volt még, azonban légzése, közérzete rendkivül megjavult, járni is tudott. 1 Semaine medicale, 1901. 12 A cirrhosis hepatis sebészi kezeléséről. Orvosi Hetilap 1900.