Orvosi Hetilap, 1911. március (55. évfolyam, 10-13. szám)
1911-03-05 / 10. szám
152 ORVOSI HETILAP 1911. 10. sz. e) a bélből, illetőleg a choledochusból (ascendáló infectio) ; f) a máj által kiválasztott epe útján a hepaticuson keresztül (descendáló infectio), mégpedig vagy az enterohepatikus keringés (vena portae) útján, vagy az arteria hepaticából, melynek véréből szintén kiválaszt a máj epét. Esetleg számba jöhet a vena hepaticákból származó vér is, mely retrofluxio útján kerül vissza a májba. Ez utóbbi lehetőség, habár kísérletileg bebizonyított, gyakorlatilag nem jó számba, amennyiben csak a vena portae és az arteria hepatica tökéletes elzáródásakor szerepel. Vizsgáljuk meg, hogy a számos elméleti lehetőség közül melyik szerepel a gyakorlatban. A direct fertőzés sebzés útján elképzelhető ugyan, de legfeljebb mint ritkaság jöhet számba. A kötözéses, illetőleg a kezelés útján létrejött fertőzés már gyakoribb. Különösen gyakran szerepel úgy látszik a pyocyaneus bacillus, melyet két esetben sikerült kivarrt epehólyag tartalmából kitenyésztenem. Hogy milyen szerepet játszik az ilyen másodlagos fertőzés a gyógyulás hátráltatásában, arra nézve e két eset kapcsán nem tudok nyilatkozni. Az egyikben az epehólyagsipoly hat, a másikban tizenkét hét elteltével záródott, tehát nem igen tapasztaltunk hátrányos hatást. De ha virulens csírákat viszünk be a műtétileg feltárt epetractusba, ascendáló folyamat révén esetleg cholangitis jöhet létre. Ebből következik, hogy epetractussipolyos betegeinket a legszigorúbb asepsissel kötözzük. Ha drain vezeti le az epét, azt antiseptikus oldatot tartalmazó edénybe helyezzük. Hasonló módon sebészi tisztasággal végezzük az esetleg szükséges másodlagos beavatkozásokat is, például kőeltávolítás, öblítés stb Hogy kóros, illetőleg mesterséges epebéltractus-sipoly útján az epetractus fertőzése létrejöhet, azt az állatkísérlet és a klinikai megfigyelés egyaránt bizonyítja (Radsiewski). Igaz, hogy szerencsére ilyenkor az epetractus fertőzése nem szükségképp következik be. Úgy látszik, hogy ehhez praedisponáló körülmény, például bélsár-, illetőleg epepangás szükséges. Az arteria cystica embóliája az epetractus pathologiájában mint aetiológai tényező a klinika, az állatkísérlet és a kórbonczolástan egybehangzó tapasztalatai szerint — nem tekintve J. Koch és Chiarolanza kellő alappal nem bíró kísérleteit és szövettani leleteit — nem szerepel. Talán a klinikai szempontból jelentéktelen gümős fertőzés néha ilyen módon jön létre. Ugyanez áll a nyirok-, illetőleg a vénaúton keresztül beálló fertőzésre is. Létrejötte, tekintve az anatómiai viszonyokat, csak retrograd úton képzelhető el. Hogy az ascendáló és descendáló fertőzés közül melyik szerepel gyakrabban, azt az eddigi állatkísérletek és klinikai adatok alapján igazán nehéz eldönteni. Hómén, Ehret és Stolz szellemes kísérleteik alapján az előbbinek tulajdonítanak túlnyomó jelentőséget. Pólya kimerítő dolgozatában a következő érveket csoportosítja a bélből ascendáló infectio mellett: az epehólyagban rendszerint található mikroorganismusok a vena portae rendszerében nem találhatók meg (Ehret és Stolz); viszont az epehólyagban többnyire a bél bacteriumflorájának typusos képviselői (coli, bacillus mesentericus, streptococcus, typhus) lelhetők; a choledochus ezeket beszájadzásától kezdve felfelé állandóan csökkenőleg tartalmazza (Duclaux). Nézzük, hogy e súlyos érvekkel szemben mit hozhatunk fel a descendáló, azaz haemato-hepatogen fertőzés mellett. Elsősorban felemlítem R. Kraus vizsgálatait, kinek intravenosus bacterium-injectio után 13 perc múlva sikerült az illető bacteriumokat a hepaticus epéjében kimutatni. E szerint kétségtelen, hogy a véráramba került mikroorganismusok egy részét a máj az epébe választja ki. Fontos most már annak az eldöntése, hogy gyakran kerülnek-e bele a vérkeringésbe az epeinfectióban szereplő mikroorganismusok, úgymint coli, typhus, staphylo-, strepto- és pneumococcus. A typhus bacillusról már régóta tudjuk, hogy a betegség korai szakában megtalálható a vérben. Sőt újabban előkelő pathológus- és belgyógyász-körökben mindjobban hódít az a felfogás, hogy a typhus bacteriaemiás megbetegedés és a bélelváltozások csak az infectio kapuját jelzik. Ami a typhus bacillusnak az epetractusba való jutását illeti, idézem a rendkívül tapasztalt Chian kijelentéseit (Über Typhus abdominalis und Paratyphus in ihren Beziehungen zu den Gallenwegen) „Die Typhusbazillen gelangen in die Gallenwege vom Blute aus durch die Lebersecretion und nicht durch die Blutgefässe oder ascendirend vom Darme aus. Letzteres ist deswegen auszuschliessen, weil die Typhusbazillen so häufig rein in der Gallenblase getroffen werden.“ Sőt Forster még tovább megy. Szerinte a typhusbacillusok nem a béltractusban szaporodnak el, hanem annak nyálkahártyáján keresztül csakhamar a vérkeringésbe jutnak (Typhus sepsis), ahol a betegség kezdetén mindig kimutathatók. A máj által kiválasztott bacillusok az epehólyagba jutva, ott megtelepednek és innen kerülnek a béltractusba, hol a typhusos fekélyből származó kevés számú bacillussal keverednek. Dorneck állatkísérletei, melyekben az intravenosusan befecskendezett typhusbacillust az epében tudta kimutatni, támogatják Forster nézetét. Chiari és Forster állításaikat a paratyphus-bacillusra is kiterjesztik. A felhozottak szerint az epehólyag typhus- és paratyphus-infectiójának haemato-hepatogen volta legalább is valószínű. Nézzük már most, hogy miképp áll a dolog a colibacillussal és egyáltalán a bél bacterium-florájával. Hogy e kórokozók mily gyakran és mely alkalmakkor jutnak a vérbe, arra nézve eltérők a szerzők véleményei. Porcher, Desoury és Nocard megállapították, hogy physiológiai viszonyok között is állandóan jutnak mikroorganismusok a bélből a vérbe. M. Neisser kísérletei alapján épp az ellenkező eredményre jutott, t. i. hogy physiologiai körülmények között sohasem kerülnek kórokozók a bélből a vérbe. Mocher és van Kleckt kimutatta, hogy a bélfal legkisebb sérülése elég ahhoz, hogy rajta a mikroorganismusok a vérpályába hatoljanak. Hasonlóképp nyilatkoznak Boenecken, Arndt, Brentano, Pietro, Schleffer, Wurtz, Beco, Chwostek és Egger. Viszont Waterhouse, Pawlowsky, Ritter, Rose és Bionk kísérleteik alapján azt hiszik, hogy a bélfal csak súlyos sérülése után válik átjárhatóvá a mikroorganismusok számára. Borszéky és Genetsich az ileus korai szakában tudtak a vérben colit kimutatni bakteriológiai értelemben vett ép peritoneum mellett. Viszont Cucula, Clermont, Ranzi és Khauz csak akkor tudtak mesterséges ileus után a vérben kórokozót kimutatni, ha már a peritoneum is fertőzve volt. Látjuk tehát, hogy mennyire eltérők a vélemények. De hogy a kórokozók még physiologiainak nevezhető körülmények között is gyakran jelen vannak a vérben, arra utalnak azon esetek, amidőn subeutan, traumás vérilletőleg nyirokömleny elgenyed, vagy pedig a csontot ért trauma után osteomyelitis keletkezik. Ezeket a tényeket csak úgy értelmezhetjük, hogy a vérben tartózkodó latens bacteriumok in loco minoris resistentiae megtelepednek. A strepto-, staphylo- és pneumococcusról tudjuk, hogy pathologiai körülmények között — angina, pneumonia, abortus, gyermekágy, locális genyedések stb.— mily gyakran jutnak a vérkeringésbe. A klinikai és pathologiai megfigyelés egyáltalában azt mutatja, hogy a bacteriumot állandóan tartalmazó felület, pl. bőr, garat, bél, húgycső, minimális sérülése elég ahhoz, hogy a kórokozók a nyirok- és vérutakba kerüljenek. Jó példa erre az obstipatio után észlelt colistrumitis (Tavel) és coli-cystitis. Ez utóbbival a következőkben kissé bővebben foglalkozom, mert a húgyhólyag pathologiája alkalmas arra, hogy a vele bonczolástani és élettani tekintetben szinte meglepően analóg epehólyag pathologiájára világot vessen. A húgyhólyag spontán coliinfectiójában az ascendáló fertőzés biztosan kizárható. Hasonlóképp a direct haematogen, azaz emboliás keletkezés. Marad tehát az excretorius, illetőleg descendáló és a symphogen fertőzés lehetősége. Wreden, Pauer és Lewin-nek sikerült házinyulakon mesterséges coprostasis előidézésével colicystitist előidézni. E kísérletek csak akkor sikerültek, ha a húgycső lekötésével egyúttal vizeletpangást is hoztak létre (analógia az epehólyaggal). Ilyenkor mindig ki tudták mutatni a bacterium colit a vérben. Ez utóbbi szerzőkkel és Posnerrel szemben