Orvosi Hetilap, 1911. augusztus (55. évfolyam, 32-35. szám)
1911-08-06 / 32. szám
566 ORVOSI HETILAP gyarázták, hogy a gyomortartalom a készített nyíláson keresztül gyorsan és biztosan elhagyja a gyomrot és ezáltal a fekély nyugalomba helyeződik; megszűnvén a táplálék okozta mechanikai és chemiai inger, a fekély meggyógyulására kedvező körülmények állanak elő. Emellett számba veendő a készített nyíláson át állandóan a gyomorba ürülő epe- és pankreasváladék alkalizáló hatása is, amely alkalmas arra, hogy az ezen fajta fekélyek legtöbbjében jelenlevő hyperchlorhydriát megszüntesse. A gastroenteroanastomosisnak gyógyító hatását a callosus fekélyekre tagadni nem lehet; pontos klinikai megfigyelések és a bonczoláskor szerzett tapasztalatok igazolják ezt. De nem minden esetben segít. Amióta a gastroenteroanastomosist ilyen javalat alapján nagyobb számmal végzik, mindinkább szaporodik az olyan esetek száma, amelyekben a gastroenteroanastomosis után sem gyógyult a fekély vagy pedig rövidebb-hosszabb idő múlva recidivált, sőt átfúródott vagy halálos vérzéshez vezetett. Az ilyen módon operált betegek további sorsa és a később megejtett vizsgálatok azt mutatják, hogy az esetek tetemes részében a gyógyulás nem volt állandó. A II. számú sebészeti klinikán callosus fekély miatt végzett gastroenteroanastomosis 5 esetéről s az illető betegek további sorsáról egyikünknek 1907-ben írt dolgozata számol be.* Akkor ezen 5 eset közül 4-ben végleges gyógyulást kellett felvenni, mert a műtét után legalább 112 év telt el. A megejtett vizsgálatkor a betegeket meghízva és teljesen egészségesnek találtuk és a gyomor motorius képességének megjavulását állapítottuk meg. De ezen idő óta a dolgozatban véglegesen gyógyultnak jelzett 4 beteg közül egy tavaly és és egy ez évben ismét jelentkezett olyan panaszokkal, amelyek a fekély kiújulására utalnak. Az egyiken 3 évi teljes jólét után ismét vérhányás következett be. Az 5 operált eset közül tehát három van olyan, amely a gastroenteroanastomosisra nem gyógyult meg véglegesen. És az újabb irodalomban mind gyakrabban lehet ilyen esetekről olvasni. Amióta reáterelődött az ilyen esetekre a figyelem, a gastroenteroanastomosis gyógyító hatása mindinkább kérdésessé lett, annál is inkább, mert az állatkísérlet és az ilyen módon operált betegek Röntgen-átvilágítása azt mutatta, hogy a gastroenteroanastomosissal a fekélyt teljes nyugalomba helyezni nem lehet. Az 1907-ben megjelent említett közleményben részletesen ismertetve vannak azon állatkísérletek, amelyek minden kétséget kizárólag bebizonyították, hogy a gyomortartalom nemcsak a gastroenteroanastomosis nyílásán keresztül távozik a gyomorból, hanem a pyloruson keresztül is, még akkor is, ha az szűkítve van; a gyomortartalomnak ezen továbbítására a készített nyílásnak nagysága és elhelyezése s hasonlóképpen az anastomosishoz felhasznált bélkocsiso- vagy antiperistaltikás elhelyezése módosító hatással nincs. Ennek ismerete alapján könnyen megmagyarázhatjuk, hogy miért lehet gastroenteroanastomosissal egy esetben jó eredményt elérni, a másikban nem. A pyloruson, vagy az antrum pyloricumban székelő és a pylorust mechanikusan szűkítő, vagy pylorospasmus útján a gyomortartalom kiürülését megakadályozó fekélyek esetén a gastroenteroanastomosis gyógyító hatású, mert a gyomortartalom gyors levezetéséről gondoskodik; hatása azonban még ezen esetekben is csak múló és addig tart, amíg a pylorus ismét átjárhatóvá válik; véglegesen gyógyítóvá csak akkor lesz, ha a fekély begyógyulása után a pylorust állandóan szűkítő heg marad vissza. A gyomor más helyén, például a kis görbületen vagy a funduson levő fekélyekre a gastroenteroanastomosisnak nyugalomba helyező hatása nincs. Azért, ha ilyen fekélyek a műtét után gyógyulnak is, ez csakis az epe- és pankreasváladék alkalizáló hatásának az eredménye lehet. Ali Krogius, Rydggier és Hinterstoisser már akkor ajánlotta a callosus fekélyek kimetszését, amikor az olyan esetek még nem voltak oly gyakoriak, amelyekben a gastroenteroanastomosis hatástalannak bizonyult. Az említett sebészeket főképp az indította arra, hogy ezen műtét helyett a fekély kimetszését ajánlják, hogy a műtét alkalmával csak kivételesen tudjuk biztosan kizárni a tapintott fekély rákos természetét. Ezenkívül szerintük a gastroenteroanastomosis után meggyógyult fekély vaskos, sugaras, rosszul táplált hege is könnyebben válik rákossá, mint a kimetszés utáni vékony, vonalas heg. Ezen megokolást újabban Payr és Küttner is magáévá tette és a callosus fekélyek gyökeres eltávolítása mellett tört pálczát. Nem is annyira a fekély későbbi rákos elfajulásától való félelem az, ami miatt ők a kimetszést tartják szükségesnek, hanem inkább az a körülmény, hogy nem lehet mindig kizárni a meglévő callosus sekély rákos voltát. A mindennapi tapasztalat ugyanis azt mutatja, hogy mindazok a diagnostikai jelek, amelyekre különösen Krönlein és Hacker oly nagy súlyt helyezett, teljesen megbízhatatlanok. A gyomornedv chemismusára sokat adni nem lehet, hiszen tudjuk, hogy kiterjedt rák mellett is meg lehet szaporodva a sósavtartalom és hogy callosus fekélyek esetén is előfordul a sósav mennyiségének megkeveskedése, sőt teljes hiánya, a Hacker által leírt inficiált volta a fekélyt borító serosának (flammige Rötung) nagyon sokszor hiányzik, vagy ha a fekély a gyomor hátulsó falán van, nem ismerhető fel. Az ajánlott mirigykimetszés sem nyújt megbízható eredményt, mert ismeretes, hogy ráknál is találunk lokosan megnagyobbodott mirigyeket. A megkülönböztetés tehát sokszor lehetetlen, sőt a hasonlatosság a rákos fekély és a callosus fekély között nem ritkán akkora, hogy csakis szorgos szövettani vizsgálattal, sorozatos metszetek készítésével, tudjuk a kérdést eldönteni. Kitttner operált eseteinek 43,4%-ában bizonyult a kiirtott fekély rákosnak, pedig még a műtét alatt is callosusnak tartották. Nekünk is voltak ilyen eseteink; az egyik két és fél évvel a pylorusfekély kiirtása után diffus carcinosisban pusztult el, pedig a fekély rákos természete szabad szemmel nem is volt felismerhető. Ha már most az ilyen fekélyeket benhagyva gastroenteroanastomosist végzünk, elmulasztottuk azt az időt, amely a gyökeres gyógyításra a legalkalmasabb. Ezért mondja Payr, hogy a callosus fekély kimetszése a gyomorrák korai műtéte. Ezek alapján a fekélykimetszést a gastroenteroanastomosisnál feltétlenül czélszerűbbnek kell tartanunk minden olyan esetben, mikor a rákot biztosan kizárni nem tudjuk. Maga a fekélykimetszés a kis görbületen vagy a gyomor elülső falán levő fekélyeknél a gastroenteroanastomosisnál nem veszélyesebb műtét, de az egyesítésnél vigyáznunk kell, hogy valamiképpen a gyomor lumenét ne szűkítsük. Ilyen kimetszés után keletkezett homokóragyomrok és pylorusszűkületek keletkezése is le van írva. A pylorus tájékán, vagy a gyomor hátulsó felületén levő, vagy nagy kiterjedésű, a pankreassal vagy a májjal összekapaszkodott fekélyek kimetszése már technikailag sokkal nehezebb és a pylorusresectio jelentőségével bír, tehát feltétlenül súlyosabb beavatkozás, mint a gastroenteroanastomosis. A resectio javalatának felállításakor azt is számításba kell vennünk, hogy a fekély néha többszörös és így az egyiknek az eltávolításával még nem gyógyítottuk meg a beteget, továbbá, hogy a fekély kimetszésével nem szüntettük meg a fekélyt előidéző okot sem. Ebből a szempontból a fekélykimetszés előnyeit igen jól lehet egyesíteni a gastroenteroanastomosis azon kedvező következményével, amelyet a pankreasváladék és epe közömbösítő hatása okoz. Kiterjedtebb pylorusfekély esetén ezért czélszerűbb a resectiót a Billroth II módszer szerint végezni, mint a Billroth I vagy a Kocher-féle módszer szerint ; kisebb fekélyek kimetszése után czélszerű direct gastroenteroanastomosist is készíteni, vagy ha a viszonyok megengedik, úgy járni el, mint ahogy mi szoktunk eljárni homokóragyomrot előidézett, a gyomor elülső falán levő fekély esetében, hogy tudniillik a fekély kimetszése után * Borszéky: A peptikus gyomor- és duodenumfekélyek és azok szövődményeinek sebészi kezelése és annak értéke. Orvosi Hetilap, 1907. Melléklet, 1911. 32. sz.