Orvosi Hetilap, 1913. október (57. évfolyam, 40-43. szám)

1913-10-05 / 40. szám

1913. 40. sz. ORVOSI HETILAP látható, a­mely beterjed a sinuscsomóba is és azt részben szétbontja; a zsírszövetben csak kevés izomsejt látható. A sinuscsomó elváltozása nagyon súlyos. Már szabad szemmel megtekintve élénk pirosnak látszik a metszeten az a terü­let, a­melyet a sinuscsomó foglal el. A hatalmasan meg­szaporodott kötőszövet élénken pirosra festődő, magot nem tartalmazó kötegei és reczei között csak kevés halványan festődő izomelem maradt meg. Egyebütt a jobb pitvarban az izomrostok között kiterjedten zsíros és heges kötőszöveti kötegek láthatók. Az izomelemek pusztulása sehol sem olyan nagyfokú, mint éppen a sinuscsomó területén. A sinuscsomó­ban futó erek átmetszetén, valamint egyebütt is a pitvarban futó verőereken, súlyos endoarteriitises elváltozás látható (6. ábra). A leírt eset néhány adatát még külön is meg kell be­szélnünk. 1. A beteg első felvételekor, súlyosan inkompenzált álla­pota idején, teljesen dissociált pitvar- és kamaraműködést állapítottunk meg. Atropin nem szüntette meg a blokkot, azonban az incompensatio tüneteinek javulásával helyreállott az ingervezetés a szívben. A beteg észlelésének első sza­kában tehát a beteg anatómiai folytonossága kétségen kívül még megvolt. Az a körülmény, hogy még akkor sem állott helyre az ingervezetés, a­mikor a vagusvégződéseket atro­pinnal bénítottuk, mutatja, hogy vagusgátlás nélkül is fenn­állhat a szívblokk hosszabb időn át, akkor is, ha a kóros folyamat a köteget nem pusztította el teljesen. A talált chro­­nikus természetű szövetelváltozásra való tekintettel pedig fel­tehető, hogy már ebben az időben is súlyos heges elválto­zások pusztították a köteg izomelemeit. Arra gondolhatnánk, hogy betegünkön az általános keringés hanyatlásával beálló szövetasphyxia bénította a megmaradott izomparenchyma működését. Való az, hogy az általános keringés javulásával a dissociatio is megszűnt. 2. 1909-ben Lewis1 és Rothberger és Winterbergh egy­idejűleg ismerte fel a fibrilláló pitvar elektrokardiogrammját. Az elektrokardiographia minden más módszernél tökéleteseb­ben, bizonyítóbban teszi lehetővé e rendellenesség felismeré­sét. Ha némely esetben sikerül is a vena jugularisról felvett görbéken a diastoléban szabálytalan, a fibrilláló pitvarműkö­dést jelző apró hullámokat felismerni, sok esetben ennek legcsekélyebb jelét sem látjuk meg a venagörbén. A pitvarfibrillálás kifejlődésének közelebbi okát nem ismerjük. A szerzők legtöbbje súlyos elváltozást talált a sinuscsomóban, a­melyet ma, a­mióta Lewis­ elektrophysiológiai úton is be­bizonyította, a normális szívben a contractio ingerületének kiindulása helyéül kell tekintenünk. A kérdés irodalmát ille­tőleg Freunda közlésére utalok, a­ki ugyancsak minden vizsgált esetében talált eltérést a sinuscsomóban. Azonban még akkor is, ha az állandó lelet volna, nem szabadna a gócz anatómiai elváltozása és a pitvar fibrillálása között köz­vetlen oki összefüggést felvenni; a sinuscsomó kísérleti ki­iktatása nem okoz pitvarfibrillálást; a pitvarban még más ponton is képződhet a rhythmusos működés automatás ingere. Nemcsak a sinuscsomó, a­mely az automatismus sajátossá­gát oly kiváló fokban bírja, hanem ezek az egyéb nagyobb automatismussal felruházott központok is kell, hogy beszün­tessék ezt a képességüket, mielőtt még ez a coordinatiós zavar, a fibrillálás beállhat. Jelen esettel kapcsolatban csak a figyelmet akarom irányítani arra a körülményre, hogy azok az elváltozások, a­melyeket a sinuscsomóban szoktunk találni és a­melyeket ezúttal is találtunk, nem akut természetűek és bizonyára már akkor is megvoltak, a­mikor a pitvar még összerendezetten működött. A pitvarfibrillálás akkor fejlődött ki, a­mikor betegünk ismét súlyosan inkompenzált lett, a­mikor minden tünet a circulatio nagyfokú zavarára mutatott (kifejlődött a bal gyűjtőeres szájadék relatív elégtelensége és a jobb szívben beállott súlyos pangás jeléül a máj pangá­sos megnagyobbodása). A sinuscsomóban talált szöveti el­változás a pitvarfibrillálás okául nem tekinthető. 3. A kamara működését pitvarfibrillálás esetében is a pitvari ingerképzés befolyásolja. A leggyakoribb arhythmia, a­melynek egységességét Wenckebach, Mackenzie felis­merte és a­melyet Heringo pulsus irregularis perpetuusnak nevezett el, a pitvarfibrillálással kapcsolatos. Lewise kísérleti és klinikai összehasonlító vizsgálatai ezt végérvényesen be­igazolták. Pitvarfibrilláláskor tehát arhythmiás a kamaraműkö­dés. Fredericqz kísérletileg kimutatta, hogy pitvarlibegéskor a His-köteg átmetszésére az addig arhythmiás kamaraműködést rhythmusos kamaraműködés váltja fel. Ma már tudjuk, hogy a köteg átmetszése után beálló lassú rhythmusú kamara­működés automatás kamaraműködés. A közölt eset tehát Frederick kísérletének klinikai paradigmája, a­melyben a His-köteget lassan progrediáló hegesedő és atheromás szét­eséssel járó folyamat szakította meg folytonosságában. Az első ilyen esetet Lewis és Macks közölte 1910-ben és ugyanezen esetük bonczolási adatait és histologiáját a „Heart“ legutolsó számában közli Lewis és Cohn.9 Ugyanitt ír le egy esetet Falconer és Dean.10 Mind a két esetben lueses elváltozás volt a septumban, a­mely a köteget elpusz­tította. Kahn és Münzer11 közölte még egy eset artériás és vénás görbéit.* * * Az itt leírt eset csak egyike a II. számú belklinikán észlelt azon most már elég számos esetnek, a­melyben cardiographiás vizsgálataink alapján a szív sajátlagos izom­­rendszerének működés-zavarát mutathattuk ki és a­minek alapján viszont ennek az izomrendszernek anatómiai sérülé­sére kellett következtetnünk. Betegeink részben a klinikán meghaltak és boldogult Portik tanár úr prosecturájában bon­­czoltattak. Az esetek sorozatából­ egyet teljes részletességgel tettem közzé e helyen azért, hogy ezzel kifejezést adhassak hálámnak és köszönetemnek az ő jóakaratú támogatásáért, a melylyel a vizsgálatokat lehetővé tette és szives érdeklődé­séért, a melylyel életében ezeket kisérte. Irodalom. 1 Lewis Th.: Auricular fibrillation; a common clinical condition. Brit. med. Journ., 1909, II. 1528. — 2 Rothberger C. J. und Winterberg H.: Vorhofilimmern und Arhythmia perpetua. Wiener klin. Wochenschrift, 1909, XXII. 839—844. — 3 Lewis Th.: The pacemaker of the heart. Heart, 1910, II. 23—46.. — 4 Freund H. A.: Klin, und * A többi esetet a m. kir. orvosegyesület 1913 február hó 15.4 ülésén tartott előadásom keretében mutattam be. 6. ábra: 735

Next