Orvosi Hetilap, 1914. április (58. évfolyam, 14-17. szám)
1914-04-05 / 14. szám
270 ság) egy pontot izgatva a bőrfelületen, bizonyos határértékig az ingernek megfelelő érzés keletkezik a középpontban. Ha ezt az ingert fokozzuk, egy bizonyos ponton a hideg, melegvagy villanyozásos érzés mellett fájdalom jelentkezik, amely később tiszta fájdalommá fokozódik, ha az ingert még nagyobbra növeljük. 2. Nem fájdalmas ingerekkel, ha azokat hosszabb ideig megszakításokkal engedjük egy helyre behatni, sikerül fájdalmat kiváltani. Az ingereknek ezt a cumulatióját, summatióját Richet, de Watteville, Naunyn, Rosenbach, Goldscheider és Gad részben kísérleti úton, részben klinikai észlelések alapján tanulmányozta. Goldscheider szerint a fájdalomküszöb alatti ingereknek fájdalommá való ezen summatiója argumentum a specifikus fájdalomidegek ellen. 3. A legfinomabban differencziált idegeink — pl. az opticus — igen erős adaequatus ingerekre fájdalommal reagálnak. Ha a szembe vakító fény esik, fájdalmat érzünk. Ezen vakító-fájdalomról (Blendungschmerz) Feilchenfeld igen finom észlelésekkel és meggyőző okfejtéssel kimutatta, hogy felfogására csakis a retina csapos rétege jöhet szóba, vezetőpályáját is az opticus fényvezető rostjaiban kell keresnünk. Pedig sem a retinában, sem az opticusban fájdalomérző idegek nincsenek. Az opticus átmetszése fényérzést kelt, fájdalmat nem. A vakító fájdalom kiváltásáért e szerint csakis az adaequatus inger (fény) erős fokozását tehetjük felelőssé. „A vakító fájdalomnak a fényérzéssel e szerint közös a végkészüléke, az érintéses fájdalommal pedig közös a középponti készüléke." Könnyen szaporíthatnám ezen bizonyítékok számát, úgy hiszem azonban, hogy az elmondottak eléggé meggyőzők arra, hogy ma a specifikus fájdalomidegek felvételét elejthessük. II. Mai ismereteink feljogosítanak arra, hogy a fájdalomingerek vezetési pályáit elválaszszuk a tapintási, hideg- és melegérző pályáktól. Fel kell tételeznünk, hogy az afferens, centripetalis neuron, melynek dúczsejtje a spinalis ganglionban (illetve a vele homolog Gosser-dúczban stb.-ben) van, collateralis útján érintkezésbe lép a szürke állomány idegsejtjével, melytől rövid, idegsejtekkel megszakított pályákon a fájdalmas inger felhaladhat a centrumhoz. E felvételre jogosít (experimentális adatok mellett) a klinikai észlelések egész sorozata. 1. Minden kórfolyamat (vérzés, gyuladás, sérülés), mely izoláltan pusztítja el a hátulsó szarvak szürke állományát, az afferens ingerek oly dissociatióját eredményezi (megtartott tapintó és helyi érzés mellett a fájdalom és hőérzés kiesését), melyet csakis úgy magyarázhatunk, ha a fájdalomérzés vezetését a szürke állományba helyezzük. 2. A gerinczvelő féloldali sérülése után a Brown-Séguardféle típusú bénulás keletkezik: mozgató bénulás a sérülés oldalán, érző bénulás (főleg a mély érzékenység csökkenése) a túlsó testfélen és hyperaesthesia a sérüléses testfélen. Ezen hyperaesthesia magyarázatára Reuss Frigyes azon elméletet adta, hogy a tapintásérzést vezető hosszú érzőpályák átmetszése által a testfélről jövő összes ingerek a ma fentemlített collateralisok útján beleszorulnak a túloldali szürke állományba, innen pedig dúczsejtről-dúczsejtre haladva, a fájdalomérző pálya közvetítésével jutnak el a középponthoz. E magyarázat annyira plausibilis és a fájdalomérzés keletkezésének megértésére oly gyümölcsöztető, hogy a fájdalomelmélet felállításakor újból vissza kell majd reá térnem. III. A fájdalomérzés középponti szervét nem ismerjük. Nagyon kétséges, sőt valószínűtlen is, hogy ilyen középponti szerv van, oly értelemben, hogy a fájdalomnak külön centrumát, lokalizálható kéregmezejét kellene feltételeznünk. Nem is ismerünk oly lokalizált agymegbetegedést, mely csakis fájdalmas sensatiókat váltana ki. Másrészt sok oly észlelésünk van, amely amellett szól, hogy a fájdalomérzés a tapintás, illetve helyérzés középponti gócjával azonos. Ezen észlelések és bizonyítékok a következők: 1. Az érző kéregmező bármely pontján lokalizált, kéregizgalommal járó betegség paraesthesiák mellett nem ritkán jár fájdalmas sensatiókkal is, melyeket az öntudat a megfelelő peripheriás testfelszínre vetít. 2. A tapintó szervünket érő fájdalmas inger először is az érintés, majd a fájdalom érzését kelti bennünk. A fájdalom apperceptiója pontos psycho-physikai mérések szerint valamelyest késik az érintés felfogásához képest. Ennek daczára az öntudat mindkét érzést pontosan tudja lokalizálni, a peripheriának ugyanazon pontjára vonatkoztatja. Ebből — feltéve, hogy e lokalizáló képessége a kéregmezőnek állandó, mintegy sémává átalakult emlékképtábla bizonyos pontjának ingeréből magyarázható — az következik, hogy a két érzésqualitásnak — az érintésnek és a fájdalomnak — közös, vagy legalább is szomszédos idegsejtek felelnek meg a középpontban. Összefoglalva az eddig mondottakat, mai ismereteink azt tanítják, hogy specifikus fájdalomérző idegeink nincsenek, hogy a fájdalomérzés feltevésére nincs differencziált felfogókészülék, hogy ezen érzés pályája a gerincvelőben a többi afferens ingervezető pályától elválik, a szürke állományban idegsejtről-idegsejtre halad, hogy végül a ketegállományban a tapintó-érző impulzus feltevésére szolgáló idegsejttel lépjen vonatkozásba. IV. Sokkal bonyolultabb mechanismussal találkozunk, amint elhagyjuk a testfelszínt és a végtagokat és belső szerveink (agyvelő, mellkasi és hasi zsigereink) fájdalomérző pályáit keressük. Egy ideig úgy látszott, hogy e kérdés a megoldáshoz közel áll. Lenander helybeli érzéstelenítésben végzett hasműtétek alatt tanulmányozta a zsigerek, majd később az agyvelő, a csontok, ízületek fájdalomérző képességét és e vizsgálatokkal sok különös, kezdetben meglepő, majd szinte megdöbbentő észlelésre jutott. Feltételezhetem azt, hogy ezen eredmények ma már közismertek s így csak főtételét és az arra alapított elméletet említem meg itt. Mint paradigmát a hasüreg érzékenységét választom, melynek viszonyai a legbővebben voltak tanulmányozva és a melylyel mindnyájan, akik helybeli érzéstelenítésben végeztünk műtéteket, ismerősek vagyunk. Lennander szerint a peritoneum viscerale és a hasi nagy mirigyek teljesen érzéstelenek: sem érintés-, sem hideg-, meleg-, sem fájdalomérzést nem közvetítenek a középponthoz. Ezzel szemben a peritoneum parietale fájdalom szempontjából nagyon érzékeny, épp így a mesenterium is, amelynek érintése, rongálása rendkívül heves fájdalmat vált ki. Ennek magyarázatát abban látja, hogy csakis az utóbbi szervekbe lépnek be spinalis idegek, míg a zsigereket az autonom és sympathicus idegrendszer látja el, melyben pedig az agyvelőhöz vonatkozásba lépő érzőidegszálak nincsenek. Szerinte a hasfájdalom mindig és kizárólag ezen spinalis idegek — tehát a mesenterium és peritoneum parietale — izgatásának az eredménye. Éles kritikával fordul Nothnagel-nek elmélete ellen, aki a kólikás fájdalmat a bélfal tetanusos összehúzódásával, illetve az ebből származó vértelenségnek a bél érzőidegeire való izgató hatásával próbálta magyarázni. Lennander ezzel szemben a kólikás fájdalmat úgy értelmezte, hogy a görcsösen összehúzódott kemény bél az érzékeny fali hashártyára gyakorol nyomást, majd később, amikor ezen elmélet valószínűtlenségéről maga is meggyőződött, a fájdalom kiváltását a bélfodor rongálásával magyarázta. Amily meglepő volt kezdetben e magyarázat, oly gyorsan terjedt el az annak alapjául szolgáló észlelések ismerete és néhány év leforgása alatt szinte dogmává vált a sebészek között Lenander tanítása. Csak az utóbbi évek folyamán merültek fel észlelések HETILAP 1914. 14. sz. ORVOSI