Orvosi Hetilap, 1917. március (61. évfolyam, 9-12. szám)
1917-03-04 / 9. szám
112 ORVOSI HETILAP 1917. 9. sz. kimeneti nyílás volt, melyen kilátszott a véralvadék. Nagy nyílásokkal bírt a főcsatorna egy további esetben, ahol később szemünk előtt fejlődött ki a tib. posterior arteriovenosus aneurysmája. Ugyancsak igen nagy, körülbelül tenyérnyi defectus volt a kimeneti nyílás helyén egy brachialis arteriovenosus aneurysma esetében, mely szintén szemünk előtt fejlődött ki; a bemeneti nyílás itt csak babnyi volt ugyan, de a bal felkarcsont alsó harmada és az olecranon ulnae legnagyobb része teljesen elroncsolódott, úgy, hogy a beteg lötyögő könyökizülettel távozott osztályunkról. Annak, hogy ily nagy külső nyílások mellett nem következik be kifelé való elvérzés, amint azt az ember supponálná, nyilván az az oka, hogy azok a rétegek, melyeken a golyó áthatol, különböző rugalmassággal bírnak, különböző módon húzódnak össze, és hogy a test helyzetváltozásával a főcsatornának a különböző rétegekben fekvő részletei egymás mellett eltolódnak s ily módon a vér kifolyásának bizonyos mértékig gátat vetnek. A vér alvadékonysága, amelyet esetleg a sebben levő izomczafatok fokoznak, a nyugalom és jó nyomókötés szintén hozzájárulhat a vérzés csillapításához; ha azután az érsek körül már elég vastag és elég szívós alvadék képződött, az szerencsés körülmények között az érbeli vérnyomásnak ellent tud állni. Hisz láttuk, hogy ily haem. comm. alvadéka egy esetben tályognyitás szándékával ejtett incision át, máskor a véralvadék nyomása folytán necrotizált bőr lyukán át kikandikált, anélkül, hogy a test felületére történő vérzés következett volna be. A lövedéket hatszor találtuk a haematoma communicans tartalmában és pedig egyszer a könyökárokban fekvő brachialis haem.-ban találtunk egy shrapnellhüvelyszilánkot, egyszer egy brachialis haem. comm. falában egy kisebb és egy nagyobb projectil-darabot, egy elgenyedt tib. post. haematomában egy ép shrapnellgolyót, az art. prof. fém. egy közlekedő vérömlenyének üregéből utólag távolítottunk el egy mélyen fekvő recessusból egy golyódarabot. Egy axillaris haematoma communicans esetében a hónalji duzzanattól látszólag elkülönítve, valójában azonban a haematoma egy nyúlványában, a ház bőre alatt egémnyire az izomzatban egy fegyvergolyó volt, egy esetben pedig az összelapult orosz fegyvergolyót, mely a jugularis internát is megsértette, magában a carotis communisban találtuk, melyet 2 helyen átfúrt még, pedig olymódon, hogy peripheriájának hátulsó felén hatolt át csúcsával median felé nézve; az éren levő ki- és bemeneti nyílás közt mintegy 3 mm. széles híd maradt. A sérülés 16 nappal a műtét előtt történt, közvetlenül a sérülés után a kötés többször átvérzett, azóta azonban vérzés nem jelentkezett; mindenesetre azonban közel állott az arrosiós vérzés veszedelme, mert a pulzáló tumorhoz erősen genyedő lőcsatorna vezetett. Ezért is láttuk javultnak a műtétet. A haematoma communicanssal egyidejűleg létrejött csontsérülések éppen nem ritkán észlelhetők, így axillarissérülés kapcsán egyszer felkar-, egyszer scapulatörést, a brachialis sérülése mellett egyszer a felkarcsont, egyszer a felkarcsont és ulna, egy más esetben a radius szilánkos törését láttam, egy femoralis sérüléssel kapcsolatban a femur, 3 tib. post, sérülés esetén a tibia, az arc. plantaris lövéses sérülése mellett a második metatarsus lövéses törését észleltük. A tib. ant. sérülése alkalmával a másik tibiának törését idézte elő ugyanazon lövedék. Az ereket kisérő ideg teljes megszakítását egy a tib. post. teljes szétszakításából eredő haem. comm. esetében észleltük. Hasonlíthatatlanul gyakrabban látjuk a kisérő ideg compressióját a vérömleny által; különben is a szomszédos idegek részéről való kiesési tünetek — neuralgiák, paraesthesiák, anaesthesiák, bénulások — éppen haem. comm. eseteiben gyakoriak; különösen alkalom nyílik az idegek compressiójára ott, ahol azok körülveszik az artériát, mint pl. a hónaljban, vagy ahol az ideg keresztezi az artériát, mint például a medianus a brachialist. Egy ilyen brachialis haem. comm. esetében láttuk, hogy a nagy, majdnem kétökölnyi haem. fölött kifeszülve nyargalt a nervus medianus, mely ezen a területen egészen laposra volt nyomva. Máskor a véralvadék egészen körülveszi az ideget és szervülése által perineuritises összenövésekre, vastagodásokra és az ideg compressiójára vezethet. A vérömlenynek terjedésével a sérült helytől távolabb fekvő idegek is szenvedhetnek nyomást. Érdekes példa erre nézve egy esetünk, ahol az a. és v. femoralis a Hunter-csatornában sérült, a vérömleny pedig a comb medialis oldalán és a fossa popliteában terjedt el s a fossa popliteából a hátulsó oldalon fölfelé haladt. Teljes ischiadicus-bénulás. A genycsészényi véralvadék kitakarítása, azomberek lekötése után az ischiadicus-bénulás nem javult. Újólagos műtéttel hátul behatolva, felkeressük a nervus ischiadicust, mely oszlása felett mintegy 10 cm.-nyi darabon barnás színű, tehát nyilván vérömlenyből eredő kérges szövetbe van ágyazva, egyébként teljesen sértetlen. Neurolysis után a bénulás kifejezetten javul. Sajátszerű idegsérülést észleltem egy a felkar közepe táján levő, felkarcsonttöréssel komplikált brachialis haematoma communicans esetében. Itt a haem. comm. összenyomta a medianust, a felkarcsont callusa pedig a radialist, mely egyfelől lovagolt az oldalt tekintő csúcscsal bíró szöglettörésben consolidált felkarcsont szögletén, másfelől 2/2 cm.-nyi hosszú csontcsatornába volt ágyazva s ezen területen erősen összenyomva. Műtét után szép functionalis javulás. Egy esetben a hónalji haem. communicanst azon oldali haematothorax is komplikálta. A haematoma communicans elgenyedését 3 ízben észleltem, egy brachialis, egy femoralis és egy tib. post, sérülés esetében; ez utóbbiban a haematoma communicans genynyel kevert állományában elhalt csontszilánkok is voltak. 3 ízben pedig azt tapasztaltam, hogy a haem. comm. véralvadékát körülmosta a geny, anélkül, hogy ez az alvadék maga szétesettnek látszott volna. Ez a fennebb említett carotis-jugularissérülés, továbbá egy axillaris és egy cubitalis haematoma esetében volt így. Kifejezett genyedés nélkül is súlyosan fertőzött volt, állandó magas lázakat okozott és megnyitása után is elhúzódó lázakkal és hosszas genyedéssel gyógyult az art. prot. femoris haematoma communicansa; mindig inficiáltnak tekintendők a külfelülettel nagyobb nyíláson át közlekedő, valamint a kifelé vérző haematomák. Ezek műtéte után czélszerű a sebet tágan tamponálni, vagy legalább is bőven drainezni. A lövéses sebekhez társuló fertőzés lefolyása kiszámíthatatlanságának egyik példája az a femoralis-sérüléses esetem, melyben a lőcsatorna egyik részében 3 maréknyi véralvadékot tartalmazó tiszta haem. comm. fejlődött, másik részében pedig tályog, a kettő nem közlekedett egymással, s a haem. comm. sebe prímára begyógyult. Az egyszerű verőértágulatok és arteriovenosus aneurysmák sokkal ritkábban fordulnak elő, mint a közlekedő haematomák. Különösen a háború elején ez volt a benyomásunk. Abban az anyagban, mely később jutott hozzánk, az aneurysmák általában sokkal ritkábbak lettek, de az arterialis aneurysmák s az arteriovenosus közlekedések relative gyakrabban voltak észlelhetők. Ezen jelenségeknek oka nem lehet más, mint hogy újabban egyfelől a harcztéri sebesültek sokkal tovább ápoltatnak a harcztérhez közelebb eső kórházakban s így sérülésük után sokkal későbben kerülnek hozzánk, és másfelől, hogy a harctérhez közel eső kórházakban nagyobb számmal operálják az aneurysmákat, mint annakelőtte, úgy hogy elég gyakran kapunk betegeket, kik azt adják elő, hogy aneurysmájukat már másutt megoperálták. (Ezek természetesen nem szerepelnek dolgozatomban, annál kevésbé, mert legtöbbször csak a beteg bemondása az egyedüli adatunk.) Midőn a friss esetek az 1916 májusi orosz offenzívával megszaporodtak, ismét kaptunk néhány haem. communicanst. A haem. communicans rögtön a sérülés után keletkezik, az arterialis aneurysma és az arteriovenosus közlekedés kifejlődéséhez, illetve tüneteinek megnyilvánulásához bizonyos idő kell — ez magyarázza nyilván a különböző időszakokban tett észleletek közötti különbséget. Ha eseteinket ebből a szempontból nézzük, látjuk, hogy a haem. communicans esetek 9—160, az aneurysma arte-