Orvosi Hetilap, 1920. augusztus (64. évfolyam, 31-35. szám)
1920-08-01 / 31. szám
316 ORVOSI HETILAP nem zártuk, amint azt operált eseteim legnagyobb része bizonyítja. (1., 2., 4., 5., 6. és 7. számú eset.) Ezek a rejtett elváltozások a tekintetben is fontosak, hogy rendszerint ezekből indul ki a gége szöveteinek a pusztulása. Ily rejtett elváltozás lehet például az interary-tájon rendszerint elsődlegesen mutatkozó fekélyesedés, amelyet a tükrözéskor az esetek igen nagy számában a felette levő és nem is mindig kóros eredetű elődomborodás szokott eltakarni. A Killian-tét függő laryngoskopiával (amelynél az interary-táj tudvalévően igen jól látható) sem sikerül mindig az interary-táj fekélyesedésének a megállapítása, a valódi hangszalagok alatt és a Morgagni-tasakokban meghúzódó elváltozásokról nem is szólva. A laryngofissiónak tapasztalataim alapján a fő czélja az kell hogy legyen, hogy eme rejtett elváltozásokhoz könynyen hozzáférkőzhessünk, nem pedig az, hogy minden beteg részletet, ha kell, ha nem, feltétlenül eltávolítsunk. E kérdésben nem értek egyet sem Hansberg-gel, még kevésbbé Krieg-gel, akinek nézete szerint a laryngofissio nem ér többet az endolaryngealis beavatkozásnál, mert a feltárt gégében sem ismerjük fel pontosabban az elváltozásokat, mint a tükrözéssel." Eme teljesen téves nézettel szemben elegendő, ha a közleményem végén ismertetett kortörténetekre hivatkozom; már említett hat esetem Kreg állítását teljesen megcáfolja. Úgy, mint Krieg, csak az beszélhet, aki gégetuberculosis esetében még sohasem végzett laryngofissiót. Ha az összes beteg részletek kiirtására megvan a lehetőség, természetesen magam is arra törekszem, hogy kóros elváltozás ne maradjon vissza, de elvem az, hogy amennyire lehet, minden nagy sebzést elkerüljek, mert e tekintetben Holländer tanárral teljesen egy nézeten vagyok, hogy a teljes kiirtás úgyszólván sohasem vihető keresztül. Ezzel szemben tehát, ha a legtöbb esetben nem is sikerül minden beteg részlet kiirtása, megelégszem azzal, ha a rejtett és nem rejtett elváltozások erős beégetésével és esetleges részleges kiirtásával olyan állapotot teremtek, mely, mellett a további endolaryngealis kezelést a legnagyobb eredménnyel folytathatom. A fertőző kapunak, azaz a fekélynek a bezárásával, amit alaposan egyedül a laryngofissio útján tudunk megtenni, még az ettől távolabb fekvő elváltozásokban is feltűnő javulás szokott beállani, élénk jeléül annak, hogy ez a fekélyesedés táplálta fertőző anyaggal a távolabbi szövetrészleteket is. A legfőbb gondunk tehát az legyen, hogy a gégében levő összes fekélyeket alaposan kiégessük, a körülírt granulatiókat és beszűrődéseket eltávolítsuk, de ezzel szemben a még látszólag ép nyálkahártyával bíró diffus infiltratumokat hagyjuk a helyükön és elégedjünk meg ez utóbbiaknak esetleges ignipuncturájával. Vandál módon minden beteg részletet eltávolítani, akár kell, akár nem, és ezzel kiterjedt, a cauterrel teljesen be sem zárható sebzéseket okozni, helyénvaló gége-carcinoma esetében, de műhiba gége-tuberculosisnál. Az elmondottakból önként következik, hogy a műtéttel teljesen ki nem irtható tuberculosus gége-elváltozások nem jelentik egyúttal a műtét ellenjavalatát, amivel korántsem akarom mondani azt, hogy ennélfogva a műtét javalata valami igen gyakori volna. Ez, mint az alább ismertetendő javalat-pontok bizonyítják, igen sok más körülménytől is függ, és főként egy pontra kell különösen figyelemmel lennünk, amely némi támpontot nyújt arra nézve, hogy körülbelül miként fog viselkedni a tüdő és a gége a laryngofissio megejtése után. 5 Die Laryngofissur leistet nicht mehr, als das endolaryrigeale Verfahren. Es ist eine Täuschung, wenn man meint, am gespaltenen Kehlkopf lasse sich leichter, als mit dem Spiegel, alles Kranke erkennen. So ist vorgekommen, dass die Spaltung nach kurzer Zeit wiederholt werden musste. (Arch. f. Laryng., 1904. Prof. Krieg.) 6 Die rein chirurgische Eliminierung des erkrankten Teiles ist gerade bei dem Sitze der vorliegenden Erkrankungsform fast nie durchführbar. Und selbst, wenn man radikal vorgehend eine Messeroperation in Szene setzt, so muss man mit dem Kranken so viel gesundes wegnehmen, dass die nothwendige Verstümmelung oft nicht im Verhältniss zur Erkrankung steht. (Prof. E. Holländer. Ther. der Gegenwart, 1907.) Erre nézve, ha nem is tökéletesen biztos, de mindenesetre nagyon értékes útmutatással szolgálhat a laryngofissiót megelőző endolaryngealis cauterisatio. Ha ez a beavatkozás a beteget nem viseli meg túlságosan, a reactio élénk és a gégebeli szövetek a gyógyulásra erős hajlamot mutatnak, ezek mellett a tüdők állapota sem igen romlik, a reactio okozta láz nem magas és nem tart sokáig, akkor a többi javalat fennállása esetén még akkor is indikált a laryngofissio, ha kiterjedtebb tüdőbeli elváltozás van jelen. Sőt még tovább megyek. A kiterjedtebb gégebeli folyamat sem ellenjavalja minden esetben a műtétet, amennyiben, és áll ez főként a beszűrődéses folyamatokra, néha a nagyobbfokú gégetuberculosis is a kezelés folyamán kiválóképpen jóindulatúnak mutatkozik, máskor viszont egy solitaer fekélyesedésnek gyors, nagyfokú szétesés a következménye. Ha az endolaryngealis cauterisatio következtében oly nagyfokú javulás állana be, hogy ennek következményeként, avagy ismételt égetésekre a teljes gyógyulást várhatjuk, akkor természetesen a laryngofissióra szükségünk nincsen. Ám a javulás még nem gyógyulás. Több száz esetem közül, ahol endolaryngealis égetést végeztem, igen sok reagált jelentékeny javulással, de ez a javulás többnyire nem volt tartós, amint már fennebb említettem azon egyszerű okból, mert a rejtett, endolaryngealisan hozzá nem férhető laesiók továbbra is pusztították a gége szöveteit. Az endolaryngealis kísérletezéseket azonban nem húzhatjuk a végtelenbe és a hosszas habozásnak rendszerint az a vége, hogy a laryngofissio megejtésére alkalmas időpontot elmulasztjuk. A többszöri égetésnek különben is az lehet a következménye, hogy az agyonsanyargatott gége rohamos szétesésnek indul. Nem szeretném azonban, ha a javalatok felállítására vonatkozólag fennebb hangoztatott elveimet félreértenék. Nem minden gégetuberculosis-esetben javait a laryngofissio, sőt a legtöbb esetben ellenjavalt; teljesen egyetértek Hansberggel abban, hogy a laryngofissio statistikája azért olyan rossz, mert rendesen elégtelen indicatiók alapján, minden szigorú kritika nélkül oly betegeken végezték, akiknél a siker már eleve kizártnak volt tekinthető. Hansberg eme megjegyzése azonban a tracheotomiával kombinált laryngofissióra vonatkozik, viszont a tracheotomia nélkül végezendő laryngofissio, amit a megkülönböztetés okából egyszerűen thyreotomiának nevezünk, amint azt tapasztalataim igazolják, mindenesetre gyakrabban javait, mint a laryngofissio. A laryngofissio szomorú statisztikájának ugyanis az elégtelen indication kívül egy más oka is van, és ez a tracheotomia, amely utóbbi műtétnek a tüdőkre ható romboló hatásáról már egy más alkalommal bővebben szóltam és így e helyen csupán utalok erre az igen fontos körülményre. Ha tehát maga a tracheotomia is káros a beteg tüdőre, mennyivel jobban megviseli a tuberculosus szervezetet az, hogy a légcsőmetszésen kívül még a gége is felnyitásra kerül és e mellett még kiterjedt műtétnek is alá lesz vetve? A laryngofissiónak tehát, tekintve hogy a műtét keretein belül a tracheotomiát is meg kell ejtenünk, barátja éppen nem vagyok, de ez nem jelenti egyúttal azt is, hogy a laryngofissiót sohasem tartom javultnak. Mindazon esetekben, amelyekben a gégebeli elváltozás oly nagyfokú, hogy a műtét után beálló esetleges stenosis miatt a tracheotomia nem nélkülözhető, ha egyébként a tüdő állapota megengedi, a laryngofissiót meg kell ejtenünk mint ultimum refugiumot, mint egyedüli lehetőségét annak, hogy a beteget meggyógyíthatjuk. Éppen úgy, ha már a tracheotomiát vitalis indicatio miatt (kényszertracheotomia) meg kellett ejtenünk, ha a beteg állapota ezek után annyira javulna, hogy reménységünk lehet 7 Die Prognose des radicalen Eingriffs ist uni so günstiger, je länger die Erkrankung bereits gedauert, ein ungünstiger Zustand der Lunge schliesst den Erfolg eines energischen Eingreifens nicht ohne weiteres aus. (Gründwald : Die Therap. der Kehlkopftuberkulose, 1907.) 8 A mint azt volt mesterem, H. Krause professor is mondja: . . . der Eine erliegt schnell nach kurzem Kampfe, der Andere hält Jahrelang weit verbreiteten Prozessen in Lunge und Kehlkopf stand... (Monatschr. f. Ohrenheilk. etc., 1904.) 1920. 31. sz.