Orvosi Hetilap, 1925. május (69. évfolyam, 18-22. szám)
1925-05-03 / 18. szám
402 ORVOSI HETILAP 1925. 18. sz. dés megfejtésére kellett gondolnunk. 1. Mi a tulajdonképeni diagnosis? 2. Mi ezen kóros elváltozás pathogenesise? Első megtekintésre a tömlő olyan ovarialis cystához hasonlított, mely magasra nyúló hosszú kocsánnyal, esetleges adhaesiókkal rögzítve a regio subumbilicalisban is megjelenhetett. Az ovariumok épségéről azonban közvetlenül meggyőződhettünk. A mesenterium tömlős daganatai ezen a helyen is fejlődhetnek vagy mint lymphangioma cysticum, vagy ritkábban dermoid tömlők, illetve cystikus teratomák alakjában. Igen nagyra nőhetnek, a bélfodor rongálása s a fali hashártyára gyakorolt izgalom következményeként heves kolikaszerű fájdalmat, mechanikus ileust okozhatnak. Itt találhatók, bár ritkábban, a ductus omphaloentericus maradványából keletkezett enterocystomák, melyeknek belső fala a bél hámjával azonos epithellel bélelt, s nagyságuknál fogva komoly szövődményekre adhatnak alkalmat. A peritoneum recessusainak tájékán előforduló subserosus cysták is ökölnyivé, gyermekfejnyivé nőhetnek, belső incarceratiót okozhatnak. Gondolhattunk tuberculotikus folyamatra is, hiszen az eltákolt tuberculosus peritonitisek gyakran okoznak diagnostikus nehézségeket, különösen akkor, ha a megbetegedés kiindulási helye a női genitaliákban rejlik, melynek folyományaként az alhasban vagy a subumbilicalis tájékon cystikus tumornak imponáló tuberculotikus tályog fejlődött, melyet sokszor nehezen tudunk egy ovarialis cystától megkülönböztetni. Parasiták, pl. echinococcus okozta tömlők, neoplasmák cystikus degeneratiót mutató formái, retroperitonealis szervek: vese, mellékvese, pankreas cystikus megbetegedései, továbbá a szűkebb értelemben vett retroperitonealis cysták, melyek kötőszövet, edények, lymphatikus ganglionok, a mellékvese és pankreas aberrált részeiből fejlődnek, a tömlős kóros elváltozások számos változatával a köldök régiójában is észlelhetők. Esetünkben mindezen lehetőségek mérlegelése után sem tudtunk a cysta mivoltára fényt deríteni s csak a bennék s tömlőfal hysto-bakteriologiai feldolgozása adott némi útbaigazítást, bizonyítván annak chronikus lobos eredetét. Tekintettel arra, hogy ilyen homályos kórképpel állottunk szemben, a kóreset tisztázása érdekében az idevágó irodalmat áttanulmányoztuk s igyekeztünk többé-kevésbbé hasonló esetek kapcsán a kérdésre megfejtést találni. Miként jöhetett e gyulladásos cysta létre? Ezen kóros elváltozás keletkezését úgy magyarázhatnék, hogy hasiszervek, esetünkben a vékony- és vastagbelek hosszú idő óta fennálló chronikus gyulladásos folyamatai először fibrines exsudatióhoz vezettek, ezen fibrintömegek organizálódtak, majd kötőszöveti tokká formálódtak, melyen belül a letokolt exsudatum nem tudott felszívódni, így jött létre egy rostos kötőszövetét fallal bíró epithel- vagy endothel-béléssel nem bélelt tömlő, tehát pseudocysta. Bár a beteg megelőző betegségekre nem emlékezett, s bár a peritoneumot mindenütt sima fénylőnek, az appendixet, genitaliákat, epehólyagot, gyomor-béltractust épnek találtuk, mégis fel kell tennünk, hogy előtte gyulladásnak kellett okvetlen lezajlania és annak folyománya ez a tömlő. Milyen úton-módon keletkezett e gyulladás s milyen kórokozó váltotta azt ki? A gyulladásos folyamat a hashártyán zajlott le peritonitis circumscripta alakjában. Az acut peritonitisek sokfélesége mellett, melyek nyilván a szomszédos hasiszervek részéről történt fertőzésre (bacterium coli) vezethetők vissza s így természetesen fellépésük módját megmagyarázni nem nehéz, ismerünk, bár kevés számban, olyan formákat, melyeknek kiindulási pontja ismeretlen. Ehhez hasonló esetünk is. Itt két lehetőség állhat fenn: vagy volt valahol a szervezetben egy fertőző góc, mely azonban oly távol feküdt a peritoneumtól, hogy a folyamatnak közvetlen percontiguitatem való terjedése lehetetlen. Így pl. scorbuttal, polyarthritis rheumatikával kapcsolatban fellépett peritonitisek keletkezési módját sok szerző haematogen úton való fertőzéssel magyarázza meg, a mikrobák a vérárammal a hashártyára vitetnének s rajta megtelepedvén, annak gyulladását idéznék elő. Előállhat azonban az az eset, hogy a hashártyalob az egyedüli kórkép, anélkül, hogy más szerveken legcsekélyebb kóros elváltozást észlelnénk. Ez volna a sokat vitatott primaer idiopathikus peritonitis, melynél a kórokozók az anatomice teljesen ép egészséges bélfalon vagy női genitáliákon keresztül jutnának a hashártyára. Ilyen kryptogenetikus peritonitisek az esetek legnagyobb részében pneumococcusok által idéztetnek elő. Ellenben bebizonyosodott, hogy más baktériumok is szerepelhetnek, mint pl. staphylo- és streptococcusok. Ezeket az exsudatumban megtalálták a fertőzés kapujának felismerése nélkül. A peritonitisek ezen faja absolut biztonsággal nem diagnostizálható, mert appendicitis teljes határozottsággal nem zárható ki. Az appendix és egyéb hasiszervek legtöbb esetben épnek találtattak. A fertőzésnek ezen esetekben úgy látszik haematogén úton kellett létrejönnie, az infectio forrása a gyomor-béltractuson kívül főleg a tonsillákban volna keresendő. Így kellene pneumonia kezdeti szakában fellépő hasi symptomákat is megmagyaráznunk, t. i. a pneumococcus-invasio, mely a peritoneumot érte, heves reactiót vált ki s ha a hashártya véderőtényezői elégtelenek, akkor az ú. n. „peritonismus“ peritonitissé válik. Esetünkben a peritoneumot mindenütt sima fénylőnek találták, a gyomor-béltractus, appendix, epeutak, nemi és mellkasi szervek épeknek bizonyultak. Lanz és Pavel kísérletei kimutatták, hogy baktériumok a nem perforált bélfalon keresztül is vándorolhatnak s hashártyalobot idézhetnek elő az esetben, ha a bél nyálkahártyája kórosan megbetegedett, így enterocolitis catarrhalis vagy fibrinosa esetén. Legújabban Müller: Zur Frage der sogenannten „Durchwandterungsperitonitiis“ című dolgozatában leír peritonitiseket, melyek a gyomor-béltractus serosájának makroskopikus épsége mellett csak úgy jöhettek létre, hogy a baktériumok és toxinjaik a bélfalon keresztül direkt átvándorlás útján fertőzték meg a peritoneumot. Ezen átvándorláshoz való praedispositio virulens, infectiosus enterocolitis catarrhalisban lelte magyarázatát. Ilyen esetek ismeretlen aetiologiájú hasikri összenövések okát is felderíthetik. De vájjon kellett-e egyáltalában mykotikus fertőzésnek az aetiologiában szerepelnie? Hiszen ismerünk olyan peritonitiseket, melyek tisztán mechanikus vagy chemiai ingerekre serosus-serofibrinosus exsudatióval reagálnak, anélkül, hogy e kóros folyamatok előidézésében baktériumok szerepelnének. Ilyen aseptiku® gyulladással reagál a hashártya főleg intraperitonealisan fekvő, cystikus kóros képletek ingereire. Megrepedhet pl. egy ovarialis cysta, vagy echinococcus-tömlő, baktériummentes epe ömölhet a hasüregbe s hashártyalobot eredményezhet. Sőt kifejlődhetik egy peritonitis biliaris az epeutak perforatiója nélkül is. Clairmont és Haberer közölnek ilyen ritkán előforduló eseteket, melyeknél sem makro-, sem mikroskopikus perforatiója az epeutaknak nem volt található. Ezen hashártyalob mechanismusa úgy képzelhető el, hogy a gyulladt epehólyag serofájának ellenállóképessége a magas nyomás alatt álló epével szemben csökkent, minek következtében az epe átszűrődött, előidézvén a német szerzők „gallige Filtrationsperitonitis“-ét. A klinikai kép hasonló a baktériumok által elidézett gyulladáséhoz. A betegek shockszerűen betegszenek meg heves hasfájdalmak kíséretében, a pulzus