Orvosi Hetilap, 1926. február (70. évfolyam, 6-9. szám)
1926-02-07 / 6. szám
134 ORVOSI HETILAP 1926. 6. sz. hosszú idő alatt legalább egyszer is kifejezett rohamot okozott volna, továbbá incongruentiát láttam a jelentékeny spontán fájdalmak nagysága és a locális nyomási érzékenység aránylag csekély volta között. Ezért pontos vizeletvizsgálatot készítettem, amely kilúgozott vörösvérsejteket mutatott, a jobb veséről eszközölt Röntgen-felvétel pedig egy mogyorónyi oxalkövet derít ki a vesemedencében. A követ eltávolítottam, a panaszok végleg megszűntek. II. eset. 28 éves úrhölgy, aki azelőtt makacs székrekedésétől eltekintve mindig egészséges volt, Davosban éjjel hirtelen nagy fájdalmakra ébred a has jobb felében, az ileo-coecalis tájon; több ízben hány. A fájdalmak oly erősek voltak, hogy morphium-injectiókat kapott. A sanatorium orvosai appendicitist kórisméztek és műtétet ajánlottak, mibe azonban a beteg nem egyezett. Két héttel a roham után a hölgy Davosból Pestre utazik. Az utat jól tűrte. Megérkezése után két nappal az elsőhöz hasonló görcsroham az ileo-coecalis tájon , ami egész éjjel tart, hányással, hányingerrel, de láz nélkül. A fájdalmak ismét tisztán az ileo-coecalis tájra lokalizálódnak. A roham utáni napon láttam a beteget. Objectív vizsgálatnál, az ileo-coecalis táj puha, semmi defense és az előző éjjeli nagy spontan fájdalmakhoz képest nyomásra alig érzékeny. Az előző éjjeli nagy spontan fájdalmak és a csekély nyomási érzékenység közötti incongruentia feltűnő volt, és dacára annak, hogy sem az anamnesisben, sem a roham alatt, vagy után, vizelési zavarok nem voltak, a vesére kezdtem gyanakodni, amit támogatni látszott az, hogy a jobb lumbalis tájék ütögetésre kissé érzékenynek mutatkozott. A megejtett ureter-vizsgálat a jobb ureternyílást kissé duzzadtaknak mutatta, a Röntgen-felvétel pedig mindkét oldali vesemedencében 1—1, azonkívül a jobb ureter kezdetén egy beékelődött kis követ mutatott ki, tökéletes functiójú vesék és tiszta vizelet mellett. III. eset: 35 éves férfi. Néhány hét óta bizonytalan fájdalmak a jobb hasfélben, melyekkel azonban fennjár. Egy napon a fájdalmak igen vehemensek lesznek, a temperatura 39°-ig szökik föl, mérsékelt meteorizmus. Kezelőorvosa acut appendicitis gyanújával sanatoriumba küldi. A spontán fájdalom az ileo-coecalis tájra lokalizálódik, azonban feltűnő, hogy az ileo-coecalis táj a spontán fájdalmak nagysága és a magas hőmérsékhez képest nyomásra alig érzékeny, defense nincs, a has kissé meteoritikus ugyan, de puha. A jobb lumbalis tájék ütögetésre kissé érzékeny. Vizelet kissé zavaros. Ureter-cabetervezéskor a jobb medencéből 6—8 cm 3 zavaros vizelet ürül, mire a hőmérsék azonnal leszáll. Röntgen-felvétel a jobb vesemedencében borsónyi követ derít ki. IV. eset: 30 éves orvos, kinél egy év óta több ízben jelentkeztek a jobb vesetájon tompa, néhány percig tartó fájdalmak, mikre különösebb ügyet sem vetett. Két nap előtt ezen fájdalmak sokkal erősebb mértékben jelentkeztek és néhány órán át tartottak. Felvétele napjának reggelén a fájdalmak igen nagy vehementiával rajból felléptek, de az előzetes fájdalmaktól eltérően, előre a hasba, az ileo-coecalis tájra lokalizálódtak, azonban émelygés, hányás nélkül. Úgy a beteg collega, mint kezelőorvosa, heveny appendicitist vesznek fel és sürgős műtét céljából jelentkeznek osztályomon. Felvételkor a beteg pulzusa csendes, kinézése jó. Has kissé puffadt, de nem feszes, defense sehol sincs, még az ileo-coecalis tájon sem. Itt nagyon csekély nyomási érzékenység, amely fölfelé ,a köldök fölött, a jobb rectus széle mellett, a pyelon-pont táján kifejezettebb. Beteg könnyen mozog, jól felül, megzökkentésre, ütögetésre a jobb vesetájék kifejezetten érzékeny. Vizelési panaszok nincsenek. Tekintettel arra, hogy az alig 3—4 óra előtt lezajlott igen nagyfokú ileo-coecalis fájdalmak helyén most sem defense-ot, sem nyomási érzékenységet nem találok, az appendicitis kórisméjét el kell ejtenem. A vesetájék ütögetési fájdalmassága, valamint a pyelon-pont nyomási érzékenysége gyanússá teszi az esetet vesekőre. A rögtön megejtett Röntgen-felvétel a III. lumbalis csigolya magasságában tényleg egy borsónyi ureter-követ mutat ki. Ezen esetekre közösen jellemző, hogy többé-kevésbbé az acut appendicitis-attaque-okat utánozzák, feltűnő azonban, hogy a rendszerint igen élénk spontán fájdalommal ellentétben a direct nyomási érzékenység csekély, a defense lényegtelen, vagy teljesen hiányzik. Kocher-, Rousino-tünetek szintén hiányzanak. Nehezebb a helyzet, ha a beteget nem a rohamban, vagy közvetlen utána, hanem roham közötti állapotban találjuk, avagy pedig a fájdalmak nem is voltak soha intensívek és a folyamat inkább a chronikus lárváit appendicitis képére emlékeztet. Ilyen esetekben mindig Röntgen-felvételt kell a jobb veséről készíttetni. A vizelet górcsövi és vegyi vizsgálata sem megbízható, arra megingathatatlanul támaszkodni nem lehet, mert teljesen negatív vizeletlelet és vizelési zavarok teljes hiánya dacára is lehetnek vesekövek jelen. Egyedül a Röntgen-felvétel az, ami a kórképet tisztázhatja. Sajnos egy ízben én is felültem a teljesen negatív vizeletvizsgálati leletnek, mert meg akartam a betegnek a Röntgen-felvétel költségeit takarítani. Az eset a következő: V. eset. 19 éves leány hónapok óta szenved ileocoecalis fájdalmakban, melyek járáskor, de nyugodt fekvéskor is jelentkeznek. A fájdalmak tisztán az ileocoecalis tájékra lokalizálódnak, ki nem sugároznak. Az ileocoecalis tájon semmi defense, a coecum azonban érzékeny, de puha, jól kitapintható, benne vartyogás érezhető. Hólyag- és vizelési zavarok sohasem voltak. Pontos vizeletvizsgálat teljesen normális vizeletet mutat. A hónapok óta fennálló, csaknem szüntelenül jelentkező fájdalmak és a coccum kifejezett nyomási érzékenysége annyira dominálta a képet, hogy a tervezett Röntgen-felvétel és cystoscopos-vizsgálattól — támaszkodva a pontos vizeletvizsgálat negatív leletére — a kezelőorvos és a beteg kérelmére elállottam és az appendixet kórházi osztályomon eltávolítottam. Normális appendix. Műtét után a fájdalmak ugyanúgy jelentkeztek, mint azelőtt és a most megejtett vese- Röntgen a jobb vesemedencében mogyorónyi követ mutat ki, melyet utólag kellett eltávolítani. Ezen eset — akárhogyan csoportosítsuk is az enyhítő körülményeket — mégis csak egy diagnostikai „blamage“! De éppen ezért tartom szüségesnek ismertetni, hogy mások ezt a blamage-t elkerülhessék. Az effajta esetek nem is olyan nagyon ritkák és magam is ismerek két hölgyet, akinek vesekőkólikája alatt, a „korai műtét“ címén távolították el az appendixet. Ezek az esetek nem alkalmasak arra, hogy az appendixsebészet körül amúgy is laza indicatio-kezelés iránti bizalmat növeljék. Valljuk be, úgyis elég appendixet szedünk ki fölöslegesen olyanoknál, kiket colitisük, adnexük, neurastheniájuk, továbbá cholekithiasisük hajt a chirurgusok útjába, de ezek egy appendectomiával legalább nem sokat kockáztatnak vagy veszítenek. Kíméljük azonban a vesekövesek appendixeit, mert ezek nem mindig jó és sokszor labilis vesefunctiójukkal, vagy esetleges kétoldali köveik mellett igazán kíméletet érdemelnek! Az egész kérdés csak ügyelem dolga, mert a Röntgenben — jó technika mellett — oly souverain szerünk van, mellyel a vesekövek 98%-át biztosan lehet kórismézni. Meg kell szoknunk, hogy mindazon esetekben, hol az anamnesis nem megbízható, nem tiszta, az objectív tünetek csekélyek, nem typikusak, vagy incongruensek, ne operáljuk az appendixet előbb, míg Röntgent nem készítettünk a jobb veséről és uréterről kőre. Ha szemmel tartjuk azon tényt, hogy a vesékben keletkező kövek, a vesemedencéből az orificium ext. urethirae-ig, a vizelet-elvezető rendszer bármely pontján megakadhatnak, érthetővé válik, hogy az áthaladás vagy elakadás magassága és helye szerint, más és más helyről kiinduló, más és más helyre kisugárzó fájdalmakat okozhatnak. A vesék, vesemedencék, ureterek innervaziója, különösen érzési beidegzése még nagyon kevéssé ismert, bármily fontos volna is ennek pontos ismerete, főleg klinikai diagnostikai szempontból. Tekintve a vizelet-elvezető apparátus (vesemedence, ureter, hólyag-urethra) igen hosszú voltát, a gerincoszlop melletti hosszanti elhelyeződését, a priori kétségtelen, hogy beidegzés tekintetében egész sorozat gerincvelői segmentummal kell nexusban len-