Orvosi Hetilap, 1932. július (76. évfolyam, 26-30. szám)
1932-07-02 / 26. szám
572 ORVOSI HETILAP Erre két módszer nyújt lehetőséget: a Toti-féle dacryocystorhinostomia externa, amely kivülről és a Polyák-West-féle dacryocystorhinostomia interna, amely belülről resekálja a könytömlőt és köti össze az orrüreggel. Toti a kívülről szabaddá tett könytömlőt kimozdítja a fossa lacrimalisból és a medialis könytömlőfal kimetszése után a proc. frontalis szélének levésésével és a kénycsont áttörésével nyílást készít az orrüreg felé. A műtét sikerét különböző körülmények gátolhatják. Ezek között a legfontosabb, hogy az operationál az orrüregben levő elváltozások nem tekinthetők át. Ennek következtében a csontablak területén rostasejtek maradnak vissza és a nyílás azután nem az orrüregbe, hanem a rostacsontba torkollik, vagy a megnagyobbodott középső kagyló akadályozza a könylevezetést. Az utókezelés hiánya következtében később a csontnyílást granulátiók, majd hegek zárhatják el. Az újabb elzáródás megakadályozására Kuhnt, Ohm, Dupuy-Dutemps-Bourguet és mások módosításokat ajánlottak. Ezek a nyílás széle felett az orrnyálkahártyának varrattal való rögzítéséből, a csontcsatorna kibélelésére szolgáló lebeny készítéséből, vagy a könytömlő és orrnyálkahártyaszél összevarrásából állanak. Blaskovics az orrba vezető nyílás elzáródását nagy ablak készítésével igyekszik elkerülni , hogy új könytömlőüreg ne keletkezhessék, a könytömlőből csak 2—3 mm-nyi szegélyt hagy meg, így a csatorna elzáródása esetén az eredmény nem rosszabb, mint az egyszerű saccus kiirtás után. Blaskovics később ehelyett a teljes könytömlő kiirtást rhinostomiával egybekötve ajánlotta. A Pólyák és West által kidolgozott dacryocystorhinostomia interna között csak technikai eltérések vannak, éppen így a Halle és Kofler-féle módosítás sem változtat az operatio lényegén, amely a könytömlőnek az orr felől való resekálásában áll. A belső könytömlő műtétet általában nehéznek tartják és O. Mayer bécsi rhinologus, az ottani szemészeti társaság egyik ülésén (1926.) a legnehezebb és legsubtilisebb nasalis beavatkozásnak minősítette, amellyel csak kevés rhinologus képes eredményt elérni. Ha ez tényleg így volna, nem lehetne az endonasalis könytömlőműtétet ajánlani a chronikus dacryocystitis gyógyítására. Azonban a dolog nem így áll és nincsen ok arra, hogy aki a Polyák-West műtétet még nem végezte, visszariadjon tőle. Aki megfelelő készültséggel rendelkezik a rhinológiai műtétekben, elsajátíthatja ezt az operatiót is, éppen úgy mint a submucosus septumresectiot, sküregműtétet stb. A klinika fiatal orvostagjainak, a gyakorlattal fejlődő, eredményei is bizonyítják, hogy a belső könytömlőműtétet nem kell kivételesen megítélni. Műtéti methodikánkban nem követünk szorosan valamely módszert, hanem mindegyikből átvettük azt, amit a legjobbnak tapasztaltunk, így Pólyáktól és Hallétól a nagy lebeny készítését, Koflertől a saccus helyének a meghatározását; a csontablak készítésében pedig azt a módosítást vezettük be, hogy a proc. frontálist nemcsak merőleges irányban, hanem vízszintesen is átvéssük, így módszerünk a következőkép alakult ki: A műtét előtt 15—20 perccel 10%-os cocain-fonogen oldatba áztatott tampont helyezünk a középső kagyló előtti tájékra, vagy alapos cocain ecsetelést végzünk az orrüreg ezen részén. Ezután 0,5%-os novocain oldattal subperiostalisan infiltráljuk a proc. frontalis tájékát kívülről és belülről, valamint a könytömlő környékét. A műtétet azzal kezdjük, hogy a középső kagyló mellső vége előtt, a saccus helyének megfelelőleg, kerek, vagy négyszögű nyílást készítünk a lateralis orrfal nyálkahártyáján. Ezután nagy nyálkahártya-periost lebenyt metszünk körül; a metszési vonal az orrtetőn kezdődik s az apertura pyriformisig és innen hátrafelé az alsó kagyló mellső végéig terjed. A lebeny lepraeparálása és hátrahajtása után világosan láthatóvá válik az elődomborodó csontos ductussal. Ezután a csontablak kiképzése következik. A saccus helyének a megállapítására Kofler igen jó és egyszerű módszert ajánlott. Oldalfelé irányított finom Hajek horoggal végighaladunk a proc. frontális hátsó széle felé, amíg a horog a proc. frontalis és os lacrimale egyesülési helyénél be nem csúszik és megakad a proc. frontalis hátsó szélében. Kb. fél cm-re azon helytől, ahol a horog megakadt, kezdjük a csontot átvésni. Előbb merőlegesen kb. 1—1g 2 cm hosszú barázdát vésünk a csontba, azután a barázda felső és alsó végénél horizontális irányban vésünk. A körülhatárolt részt a csont teljes átvésése után eltávolítjuk; a vékony könycsontot a szükséges terjedelemben szintén eltávolítjuk. Most előttünk van a könytömlő. Ekkor az alsó canaliculuson át sondával bedomborítjuk az orr felé a saccus medialis falat és ha szükséges, a csontnyílást vésővel, vagy csontcsipővel még megnagyobbítjuk. A bedomborodó saccus falat, lehetőleg nagy terjedelemben, késsel körülvágjuk és eltávolítjuk; az esetleg visszamaradó részeket polypcsipővel még kivágjuk. Ezután visszahajtjuk helyére a nyálkahártya perioszlebenyt és meggyőződünk róla, hogy a nyálkahártyanyílás elég nagy-e és reásimul-e a csontnyílás szélére. A helyzetnek megfelelőleg kimetszéssel, vagy a nyálkahártya szélébe ejtett metszésekkel úgy idomítjuk a nyálkahártyaablakot, hogy a szélei reáfeküdjenek a csontnyílás szélére. Végül nem nagyon szorosan, jodoform gazetamponnal rögzítjük a nyálkahártya-periostlebenyt, amivel a műtét be van fejezve. Az operatio sikerének feltétele a helyes indicatiókon kívül, hogy a műtéti területhez jól hozzá lehessen férni; az érzéstelenítés és anaemizálás tökéletes legyen; nagy csontablak készüljön, amely felfelé legalább is a könytömlő csúcsáig ér. Ennek a feltételnek akkor felelünk meg leginkább, ha a csontnyílás kb. 10 mm széles és 15 mm magas, így az alsó canaliculuson át bevezetett sonda, még kissé felfelé irányítva sem ütközik csontba (Kofler). További feltétele a jó eredménynek, hogy a saccus medialis falát teljesen eltávolítsuk és a műtéti területen lévő rostasejteket gondosan kitakarítsuk. A műtéti terület nagyon jól szabaddá tehető a septum resectio által. Egyesek mindig szükségesnek tartják az orrsövény resectioját, sőt Nager a középső kagyló mellső végét is eltávolítja. Mi Nahlmann és Ritter véleményén vagyunk, hogy erre csak szűk orrjárat és septum elferdülés esetén van szükség. Kofler a könytömlő megközelítésére a transseptalis operatiót ajánlotta, amely abban áll, hogy a septumon készített nyíláson keresztül, a másik oldal felől végezzük a műtétet. Kofler módszere jól hozzáférhetővé teszi a könytömlőt, mégis megmaradtunk a septum resectio mellett, mert ez teljesen megfelel a célnak és az a nagy előnye, hogy a könytömlő tájéka az utókezelés folyamán is jól áttekinthető marad, ami a transseptalis operálásnál, különösen deviatio esetén, nincsen meg. Nahlmann és Ritter szintén nem hívei a transseptalis behatolásnak. Nagyon megkönnyíti az áttekintést, ha a műtétet nem ülőhelyzetben hajtjuk végre, hanem a beteget műtőasztalra fektetjük. A műtő ilyenkor az operálandó oldallal szemközti oldalon foglal helyet. A jó hozzáférhetésen kívül előnye a fekvő helyzetnek, hogy a betegre és az orvosra kevésbbé fárasztó, továbbá, hogy a zavaró roszszullétek is elmaradnak. A tökéletes érzéstelenítés és különösen a műtéti terület anaemizálása annyira fontos tényezője a jó áttekintésnek, hogy a helyi anaesthesiára akkor is szükség 1932. 26. sz.