Orvosi Hetilap, 1964. május (105. évfolyam, 18-22. szám)

1964-05-03 / 18. szám - Soltész Lajos: A recanalisatio kérdése chronikus és akut verőérelzáródások esetén

műtét feltételei éppen annak szükségessége esetén nincsenek adva. Klinikánkon chronikus vérőérelzáródás miatt recanalisatiós műtétet általában akkor végzünk, amikor meglevő műtéti feltételek mellett a konzer­vatív és műtéti vasodilatatiós eljárásokkal nem si­kerül a beteg részére relatív panaszmentességet biztosítani. Relatív panaszmentesség alatt azt az állapotot értjük, amikor a beteg 200—400 lépést, sétamenetben 1 km-t fájdalom nélkül meg tud tenni. Világirodalmi adatok szerint a chronicus peri­­pheriás verőérelzáródások 20%-a alkalmas recana­lisatiós műtétre. Saját beteganyagunkon ez az arány alacsonyabb. III. A recanalisatio javallata és feltételei acut verőérelzáródás esetén. A chronicus verőérelzáródás recanalisatiós mű­téteinek feltételei lényegében az acut esetekre is vonatkoznak, a probléma mégis relatíve egysze­rűbb. A végtag sorsa néhány órán belül eldől. Az egyszerű klinikai észlelés sokkal több tájékoztatást nyújt a műtéti indicatio felállításához. Gyakorlati szempontból célszerű áttekinteni az artériás embó­lia és artériás thrombozis esetét. A verőerek embóliája esetén teljesen, vagy viszonylag ép eret odasodort vérrög zár el. A fenn­akadt véralvadék hatása nem merül ki abban, hogy eltömeszeli az eret. Az embolus regionálisan, néha az egész szervezetben többé-kevésbé erőteljes ér­­spasmust vált ki. A spasticus artériára az embolus által gyakorolt nyomás miatt károsodik az érfal saját keringése, lefoszlik az endothel. Ez általában 4—6 órán belül bekövetkezik. Ugyancsak órákon belül megindul a localis véralvadék-képződés is másodlagos, farokthrombus formájában. A collate­ralis keringés kialakulása az embolus fennakadását követően kezdődik, a regionális érspasmus miatt kedvezőtlen körülmények között. A verőerek acut thrombozisának fő jellemvo­nása, hogy kivételektől eltekintve beteg artériát helyben képződött véralvadék zár el. Az obliteratio nem egyik percről a másikra történik, mint embo­lia esetén. Az acut ischaemia abban a pillanatban kezdődik, amikor az ér falán kicsapódott alvadék a lumen felé irányuló növekedés útján a kezdetben részleges elzáródást teljessé teszi. Az érfal károso­dásának fokát klinikailag reálisan megbecsülni na­gyon nehéz. A collateralis keringés kialakulása rendszerint már korábban elkezdődött az arteria fal megvastagodása, a lumen szűkülete miatt. A spasmus nem olyan nagyfokú mint emboliás elzá­ródás esetén, a másodlagos farokthrombus azonban a beteg artériákban rövidebb idő alatt és hosszabb szakaszon kiképződik, s a collateralis ágakat is fe­nyegeti. Mind thrombozis, mind embolia okozta acut verőérelzáródás súlyos ischaemiát idéz elő, a csök­kent verőeres beáramlás miatt a gyűjtőerekben erősen lelassul a keringés, és vénás thrombozis tá­mad. Csökkent artériás beáramlás és akadályo­zott vénás elfolyás órák/napok alatt irreversibilis károsodást okoz. A recanalisatio indicatiója abszolút. Két felté­tel szabja meg a sebész álláspontját: az elzáródás óta eltelt idő és az általános állapot. A műtétet 4—6, legfeljebb 10 órán belül el kell végezni, különben a secundaer károsodások (endo­thel sérülés, farokthrombus, vénás thrombozis) irreverzibilis károsodást okoznak, a sikert kockáz­tatják. Az időfactor megítélése emboliás elzáródá­sokban reálisabb mint artériás thrombozisok ese­tén. Embolia bekövetkeztét a klinikai tünetek pon­tosan jelzik. Thrombozis esetén az alvadék felra­kodása a beteg érfalra, s így az endothel károso­dása is korábban kezdődött, mint a teljes elzáródás. Az érfal károsodása előrehaladottabb, mint ameny­­nyire számítunk. Ha acut verőérelzáródás esetén kezdődő üszkö­södés vagy vénás thrombózis látható klinikai jelei mutatkoznak, gyakorlatilag az operabilitás hatá­rain túl van a beteg, függetlenül attól, hogy milyen idősnek ítéltük az elzáródást. A rossz általános állapotot sokszor az acut el­záródás shockot kiváltó hatása okozza, vagy fo­kozza. Ilyen körülmények között a rossz általános állapot nem contraindicálja, hanem ellenkezőleg sürgeti a műtétet. Acut érelzáródás, következményes érspasmus, rossz általános állapot kapcsolatára szemléltető módon világít rá 34 éves, másfél évvel korábban mitral steno­sis miatt commissurotomisült betegünk esete. Éjjel 2 óra tájban aorta bifurcatio embolia typu­­sos képe alakul ki. Reggel 5 órakor moribund állapot­ban kerül a klinikára. A beteg erősen cyanoticus, szil­vakék, orthopnoes, légzése kapkodó, carotis pulzusa alig tapintható, masszív tüdő-oedemája van. Vérlebo­­csátással, oxygen belélegeztetéssel, cardiacumokkal megpróbálunk annyit elérni, hogy a műtőasztalra víz­szintes fekvő helyzetben fel tudjuk fektetni, de ez sem sikerül. A műtétről lemondunk. A hozzátartozókkal kö­zöljük, hogy morf in tabula lehetőségével kell számol­ni, akik ilyen körülmények között is követelik a műté­tet. Őszintén szólva a hozzátartozók beszéltek rá ben­nünket a műtétre. A félig ülő helyzetben műtőasztalra fektetett betegen kevés local anaesheticum alkalmazá­sával érvarrat nélküli expressiós eljárással eltávolítjuk az embolust. A rövid ideig tartó műtét végére a cyano­sis és orthopnoe oldódik, a beteget vízszintesen le lehet fektetni. Kb. 2 óra múlva a tüdőoedema teljesen meg­szűnt, a beteg meggyógyult. Reálisnak látszik az a feltevés, hogy az aorta bi­furcatio embóliája után kialakult befolyásolhatatlan tüdővizenyő létrejöttében jelentős szerepet játszott a pulmonalis érrendszer spasmusa, mely az embolus ki­emelése után oldódott, s elősegítette az oedema gyors megszűnését. Ha a klinikai tünetek alapján a recanalisatio lehetőségeinek határait nem lépte túl a beteg, min­den körülmények között meg kell kísérelnünk a recanalisatiót, ha túllépte, a műtét kockázatát már nem szabad vállalni. Sikertelen recanalisatiót am­putatio követ, két műtéttel terheljük a beteget.

Next