Orvosi Hetilap, 1964. május (105. évfolyam, 18-22. szám)
1964-05-03 / 18. szám - Soltész Lajos: A recanalisatio kérdése chronikus és akut verőérelzáródások esetén
műtét feltételei éppen annak szükségessége esetén nincsenek adva. Klinikánkon chronikus vérőérelzáródás miatt recanalisatiós műtétet általában akkor végzünk, amikor meglevő műtéti feltételek mellett a konzervatív és műtéti vasodilatatiós eljárásokkal nem sikerül a beteg részére relatív panaszmentességet biztosítani. Relatív panaszmentesség alatt azt az állapotot értjük, amikor a beteg 200—400 lépést, sétamenetben 1 km-t fájdalom nélkül meg tud tenni. Világirodalmi adatok szerint a chronicus peripheriás verőérelzáródások 20%-a alkalmas recanalisatiós műtétre. Saját beteganyagunkon ez az arány alacsonyabb. III. A recanalisatio javallata és feltételei acut verőérelzáródás esetén. A chronicus verőérelzáródás recanalisatiós műtéteinek feltételei lényegében az acut esetekre is vonatkoznak, a probléma mégis relatíve egyszerűbb. A végtag sorsa néhány órán belül eldől. Az egyszerű klinikai észlelés sokkal több tájékoztatást nyújt a műtéti indicatio felállításához. Gyakorlati szempontból célszerű áttekinteni az artériás embólia és artériás thrombozis esetét. A verőerek embóliája esetén teljesen, vagy viszonylag ép eret odasodort vérrög zár el. A fennakadt véralvadék hatása nem merül ki abban, hogy eltömeszeli az eret. Az embolus regionálisan, néha az egész szervezetben többé-kevésbé erőteljes érspasmust vált ki. A spasticus artériára az embolus által gyakorolt nyomás miatt károsodik az érfal saját keringése, lefoszlik az endothel. Ez általában 4—6 órán belül bekövetkezik. Ugyancsak órákon belül megindul a localis véralvadék-képződés is másodlagos, farokthrombus formájában. A collateralis keringés kialakulása az embolus fennakadását követően kezdődik, a regionális érspasmus miatt kedvezőtlen körülmények között. A verőerek acut thrombozisának fő jellemvonása, hogy kivételektől eltekintve beteg artériát helyben képződött véralvadék zár el. Az obliteratio nem egyik percről a másikra történik, mint embolia esetén. Az acut ischaemia abban a pillanatban kezdődik, amikor az ér falán kicsapódott alvadék a lumen felé irányuló növekedés útján a kezdetben részleges elzáródást teljessé teszi. Az érfal károsodásának fokát klinikailag reálisan megbecsülni nagyon nehéz. A collateralis keringés kialakulása rendszerint már korábban elkezdődött az arteria fal megvastagodása, a lumen szűkülete miatt. A spasmus nem olyan nagyfokú mint emboliás elzáródás esetén, a másodlagos farokthrombus azonban a beteg artériákban rövidebb idő alatt és hosszabb szakaszon kiképződik, s a collateralis ágakat is fenyegeti. Mind thrombozis, mind embolia okozta acut verőérelzáródás súlyos ischaemiát idéz elő, a csökkent verőeres beáramlás miatt a gyűjtőerekben erősen lelassul a keringés, és vénás thrombozis támad. Csökkent artériás beáramlás és akadályozott vénás elfolyás órák/napok alatt irreversibilis károsodást okoz. A recanalisatio indicatiója abszolút. Két feltétel szabja meg a sebész álláspontját: az elzáródás óta eltelt idő és az általános állapot. A műtétet 4—6, legfeljebb 10 órán belül el kell végezni, különben a secundaer károsodások (endothel sérülés, farokthrombus, vénás thrombozis) irreverzibilis károsodást okoznak, a sikert kockáztatják. Az időfactor megítélése emboliás elzáródásokban reálisabb mint artériás thrombozisok esetén. Embolia bekövetkeztét a klinikai tünetek pontosan jelzik. Thrombozis esetén az alvadék felrakodása a beteg érfalra, s így az endothel károsodása is korábban kezdődött, mint a teljes elzáródás. Az érfal károsodása előrehaladottabb, mint amenynyire számítunk. Ha acut verőérelzáródás esetén kezdődő üszkösödés vagy vénás thrombózis látható klinikai jelei mutatkoznak, gyakorlatilag az operabilitás határain túl van a beteg, függetlenül attól, hogy milyen idősnek ítéltük az elzáródást. A rossz általános állapotot sokszor az acut elzáródás shockot kiváltó hatása okozza, vagy fokozza. Ilyen körülmények között a rossz általános állapot nem contraindicálja, hanem ellenkezőleg sürgeti a műtétet. Acut érelzáródás, következményes érspasmus, rossz általános állapot kapcsolatára szemléltető módon világít rá 34 éves, másfél évvel korábban mitral stenosis miatt commissurotomisült betegünk esete. Éjjel 2 óra tájban aorta bifurcatio embolia typusos képe alakul ki. Reggel 5 órakor moribund állapotban kerül a klinikára. A beteg erősen cyanoticus, szilvakék, orthopnoes, légzése kapkodó, carotis pulzusa alig tapintható, masszív tüdő-oedemája van. Vérlebocsátással, oxygen belélegeztetéssel, cardiacumokkal megpróbálunk annyit elérni, hogy a műtőasztalra vízszintes fekvő helyzetben fel tudjuk fektetni, de ez sem sikerül. A műtétről lemondunk. A hozzátartozókkal közöljük, hogy morf in tabula lehetőségével kell számolni, akik ilyen körülmények között is követelik a műtétet. Őszintén szólva a hozzátartozók beszéltek rá bennünket a műtétre. A félig ülő helyzetben műtőasztalra fektetett betegen kevés local anaesheticum alkalmazásával érvarrat nélküli expressiós eljárással eltávolítjuk az embolust. A rövid ideig tartó műtét végére a cyanosis és orthopnoe oldódik, a beteget vízszintesen le lehet fektetni. Kb. 2 óra múlva a tüdőoedema teljesen megszűnt, a beteg meggyógyult. Reálisnak látszik az a feltevés, hogy az aorta bifurcatio embóliája után kialakult befolyásolhatatlan tüdővizenyő létrejöttében jelentős szerepet játszott a pulmonalis érrendszer spasmusa, mely az embolus kiemelése után oldódott, s elősegítette az oedema gyors megszűnését. Ha a klinikai tünetek alapján a recanalisatio lehetőségeinek határait nem lépte túl a beteg, minden körülmények között meg kell kísérelnünk a recanalisatiót, ha túllépte, a műtét kockázatát már nem szabad vállalni. Sikertelen recanalisatiót amputatio követ, két műtéttel terheljük a beteget.