Orvosi Hetilap, 1967. október (108. évfolyam, 40-44. szám)
1967-10-01 / 40. szám - Szarvas Ferenc: Az idült májgyulladás klinikumának időszerű kérdései
1896 ORVOSI HETILAP progresszója aktív alakjában és a recurráló hepatitis acut shubjaiban. A chronikus hepatitisek glukocorticoid kezeléséről is egyre több a kritikus hang az irodalomban, és bár kétségtelenül gátolni lehet vele a mesenchymális reakciót és az immunfolyamatokat, nincs bizonyítva, hogy a progressiv esetekben az alkalmazható adagban megakadályozza a cirrhosissá fejlődést. Leszögezhetjük, hogy a chronikus hepatitis diagnosisa nem jelentheti egyben a steroid therapia indikációját is; ezt a nézetet ma már Wildhirt (29, 46) is osztja, aki 10 évvel ezelőtt elsőként számolt be az idült májgyulladás steroid kezeléséről. Möller és mtsai (29) 1967-es közlése szerint közel 300 betegük közül 20% részesült steroid kezelésben, 52%-os funkcionális és 33%-os histológiai javulással, de az eredmények a steroiddal nem kezelt kontrollokban inkább jobbak voltak. A glucocorticoid kezelés fő javallatait chronikus hepatitisben a következő esetek képezik: 1. lupoid hepatitis, 2. az aktív chronikus hepatitis gyors progressiójú alakja, 3. Az idült recurráló hepatitis heveny shubjai, 4. a persistáló hepatitis, és 5. hyperspleniával járó splenomegaliás chronikus hepatitis. Ellenjavaiknak kell tekintenünk a steroid therapiát, ha a szövettani képen jelentősebb elzsírosodás is van, mert azt fokozza a kezelés. Helyesnek tartjuk a steroid therapia bevezetése előtt májbiopsia végzését a mesenchymalis reakció mint indikáció, és az elzsírosodás mint kontraindikáció mértékének megítélésére. A kezelés veszélyei közül az ultust emeljük ki. Stelzner (35, 36) és mások vizsgálatai szerint ugyanis a máj betegsége a gastrininaktiválás csökkenése folytán önmaga is praedisponál fekély képződésére a gastroduodenumban. Nem egységes az irodalom a glukocorticoid kezelésnek — történjék ez Prednisolonnal vagy egyéb szintetikus készítményekkel — tartós vagy intermittáló formában történő alkalmazását illetően. A magunk részéről a lökésszerű kezelést részesítenénk előnyben : a néhány hetes kezelési periódusokat 6—8 hetes szünet után megismételjük. A fehérje anti-anabolikus hatás csökkentésére célszerű egyidejűleg anabolikus steroidot is adni, különösen, ha a beteg hypalbuminaemiás és nincs icterusa (27, 45). A fehérje-anabolikus steroidokat a glukocorticoid kezeléstől függetlenül is ajánlják chronikus hepatitisben. Célszerű adagolás: hetenként 2 X 1 amp. Nerobolis im. Azoknak a chronikus hepatitises férfiaknak, akik hypogonadismusban is szenvednek, testosteron adását javasoljuk, hetenként kétszer 50 mg muscularis Retandrol injekció formájában. Már 50 évesnél fiatalabb chronikus hepatitises férfiakban is androgénhiányt mutattunk ki nemcsak a klinikai kép és a vizeletben ürített metabolitok, hanem a spermaplasma fructose szintjének csökkenése alapján is (34, 39, 40). A testosteron adása ilyenkor tehát lényegében substitutio, és a beteg potenciazavarának legadekvátabb therápiája. Az idült hepatitis kezelésére sok egyéb gyógyszert is ajánlottak, közülük a vitaminokat, különösen a B12-t kell megemlíteni (46). Ennek specifikus hatása aligha van a májbetegségre, sőt, a beteg máj vitaminkötő képességének csökkenése folytán a vizelettel való kiválasztás fokozódik (13). A B12- és a Polyvitaplex készítmények elsősorban roboránsként adhatók, pl. a Sirepar vagy Prednisolon kúrák szüneteiben. Ajánlották chronikus hepatitisben az arteria hepaticán végzett periarteriális sympathektomiát is a máj artériás vérellátásának javítására (19). E téren kevés a tapasztalat, és úgy hisszük, a beavatkozás nem áll arányban a várható therápiás effektussal. Úgy látszik, sokkal izgalmasabb fejezetet nyitnak bizonyos chronikus hepatitisek kezelésében az antimetabolitok. Ezekkel vagyunk most a lelkesedés fázisában, és egyelőre nem lehet tudni, beváltják-e majd a hozzájuk fűzött reményeket. Az antimetabolitok — 6-merkaptopyrin, az Imuran néven ismert azothiopyrin és a methylhydrazin-derivátumok — alkalmazásának elméleti alapját a chronikus hepatitis pathogenesisében szerepeltetett immunpathológiai történések képezik. Először a lupoid hepatitisben alkalmazták ezeket a szereket, de egyesek jó eredménnyel adták egyéb progressiv chronikus hepatitis esetekben is (9, 11, 22, 30). Hatásukra a májban visszafejlődik a gyulladásos sejtes infiltratio, a gamma-globulin szint csökken. Tekintve a kezelés mellékhatásait, elsősorban a fehérvérsejt- és thrombocytaszám csökkenését, amelyek ugyan reversibilisek, a gyógyszer elhagyása után gyorsan megszűnnek, az antimetabolit therapia indikációját azok a chronikus hepatitis esetek jelenthetik, ahol a laboratóriumi próbák és a morfológiai kép kifejezett immunreakcióra utalnak, és a steroid kezelés nem volt hatásos vagy kontraindikált. Igen impresszionáló Geenen és mtsai (9) 21 éves lupoid hepatitises nőbetegének esete, aki 10 és fél hónapon át szedett napi 100 mg 6-merkaptopurint, majd teherbe jutott, ezért abbahagyták a kezelést, de a beteg két év múlva is panaszmentes maradt, és a histológiai képben is megmaradt a remissio. Az idült májgyulladások teljesen külön csoportját képező granulomatosus hepatitisek specifikus therapiája természetesen az aetiológiától függ. Az idült hepatitisek gyógyszeres kezelését áttekintve megállapíthatjuk, hogy nem lehet általános sémát alkalmazni, hanem minden esetet egyénileg kell elbírálni a klinikai kép, laboratóriumi eredmények, és különösen a máj histológiai leletének figyelembe vételével. A chronikus hepatitis kezelésének célja az volna, hogy megszüntessük a progressiót, végleges inaktív stádiumot érjünk el, amikor a májban legfeljebb fibrosis marad vissza. Kaik (16) vizsgálatai óta nem lehet kétséges, hogy a chronikus hepatitis különböző stádiumokon keresztül portális cirrhosissá fejlődhet. Számos megfigyelés, így saját tapasztalatunk szerint is, az eleve chronikus hepatitis stádiumában jelentkező betegekben akár van az anamnesisükben heveny májgyulladás, akár nincs.