Orvosi Hetilap, 1969. február (110. évfolyam, 5-8. szám)
1969-02-02 / 5. szám - Károlyi István: A syphilis időszerű problémái
228 ORVOSI HETILAP II. A syphilis korszerű kezelésében arra törekszünk, hogy az a recidiva nélküli végleges gyógyulást biztosítsa. Ennek epidemiológiai szempontból az a jelentősége, hogy teljes értékű kezelés után recidiva nem következik be, a kezelt személy újabb gócként csak reinfekció esettén szerepelhet. A syphilis kezelésének helyzetét röviden abban foglalhatjuk össze, hogy a penicillint ma már mindenütt a legjobb antisyphilitikumnak tartják. Egyéb antisyphilitikum alkalmazására csak kiegészítésképpen kerülhet sor, vagy ha ellenjavallatok miatt penicillin nem alkalmazható. A treponema pallidum (T. P.) esetleges penicillin rezisztenciájára bizonyító adatunk nincs. A penicillin kezelés mértéke tekintetében némelyek még ma is a készítménytől függetlenül M.E.-ekben szabják meg szükséges adagját. Ez a felfogás figyelmen kívül hagyja azt a törvényszerűséget, hogy a syphilis gyógyításához szükséges kezelési időtartam (10—15 nap) és a minimális hatásos vérszint (0,03 ml) biztosítására a különböző penicillin készítményekből (kristályos, a procain-alumínium-monostearát, a procain penicillin vizes szuszpenziója, vagy a benzyl-penicillin, stb.) nem azonos mennyiségekre van szükség. Az USA-ban és az eljárásaikat követő országokban a syphilis kezelését általában kis mennyiségű denotpenicillinnel végzik: a korai szakokban általában 2.4—4.8 MB PAM-ot, vagy benzatin-penicillint adnak 2—4 injekcióra elosztva és ezt epidemiológiai és therápiás szempontból egyaránt elegendőnek tartják. Hogy még az epidemiológiai célt sem érik mindig el, azt Rollier és Markouch legutóbbi közlése is bizonyítja (1967): 1000 beteget kezeltek 2,4 ME benzathin-penicillinnel egy injekciós eljárással, és azt követően sokszor észleltek relapsust. Az amerikai szerzők ezzel szemben a sikertelen kezelést, elsősorban reinfekciónak tulajdonítják. Ez gyakran előfordulhat, főként, ha az epidemiológiai kutatás elégtelen volt, de nem egyetlen oka a sikertelen kezelésnek. Néhány évvel ezelőtt, amikor hazai kezelési eredményeinket katamnesztizáltuk, a külföldi irodalmat abból a szempontból is áttekintettem, hogy a syphilis különböző szakaiban milyen számarányban fordulnak elő sikertelen kezelések. Törvényszerű az úgynevezett gyors kezelési sémákban, hogy ez a számarány mindig sy. I. seronegativában a legkisebb, az egymást követő szakokban nő és a sy. II. recidivánsban a legnagyobb. Ennek értelmezésében számításon kívül hagyhatjuk azt az ésszerűtlen lehetőséget, hogy előrehaladottabb szakokban kezelésbe vett syphilises betegek később könyrívebben reinfekciálódhatnak. A gyakoribb recidivának azonban megvan az oka: minél koraibb a syphilis, annál kisebb penicillin adag kell a végleges gyógyításhoz, az inkubáció alatt a legkevesebb. Ez részben a kórokozók számára vezethető vissza; a későbbi szakokban pedig arra is, hogy a kórokozó elégtelen antibiotikum adagolása esetén a szervezet némely helyén (központi idegrendszer, talán a nyirokcsomók és csontok is) viszonylag védett körülmények között átélhet. Ebből adódik, hogyha a syphilis penicillin kezelési sémáját úgy kívánjuk megszabni, hogy az valamennyi szakban érvényes legyen, megfelelő biztonsági határt kell megszabnunk. Mind kevesebben tartják szükségesnek a penicillin kezelés többszöri ismétlését, pl. kiegészítését nehézfémmel vagy Salvarsannal. A francia dermatológiai iskola, Degrosszal az élén, a müncheni kongresszuson a penicillin therapiát kiegészítő bismuth kezelés mellett érvelt. Degos szerint a bismuth fokozza a penicillin hatását korai seropositiv syphilisben, ha azt csak négy hónappal a fertőzés után kezdik kezelni, valamint a serorezisztenciában. Az amerikai és angol, valamint az osztrák és lengyel (Towpik, 1967) venerológusok elvetették ezt a javaslatot. A nyugatnémet szerzők közül Kimmig híve annak a felfogásnak, hogy a syphilis kezelését a betegség későbbi szakaiban erélyesebben kell végezni és ezért az előrehaladott szakokban 5—6 penicillin sorozatot is ad. A szovjet szerzők álláspontját Sztudnyicon, Turanov és Vasiliev (1967) az alábbiakban foglalták össze, a syphilis kezelésének egyik alapelve a multiplex therapia. Szükségesnek tartják a hosszú tartamú intermittáló kezelést, figyelembe véve a betegség szakát, valamint a beteg korát és az egyéni különös körülményeket. Szívesen alkalmazzák a tartós hatású penicillin készítményeket, melyeket bismuth-tal, szükség esetén lázkezeléssel is kombinálnak. Ennek az eljárásnak tulajdonítják a sikertelen kezelések számarányának szignifikáns csökkenését. Sok európai szerző kedveli a syphilis kúraszerű kezelését és szívesen alkalmazza a gyorsan ■felszívódó, magas vérszintet biztosító és a szervezet rejtettebb helyeit (központi idegrendszer, syphilises terhes anyában a magzat) is biztosan elárasztó vizes procain-penicillin szuszpenziót. Előnye ennek az eljárásnak, hogy kiküszöböli a lassított felszívódású készítmények esetleges hátrányait (nem kielégítő resorptio stb.) és a készítmény esetleges hibája is kiegyenlítődik a kúra folyamán. A benzathinpenicillin 2,4 M.E.-nyi adagjának befecskendezése után igen eltérő vérszinteket észleltek Éliás és mtsai (1951). 1,2 ME beadását követően a betegek 2,6%-ában nem volt kimutatható therápiás vérszint, 11%-ban pedig az első napon sem érte el a 0,05 E/ml-t a vérben (Wright és Welch, 1959). Számos európai klinikus megnyújtja a procain kezelés idejét. Mi minden tekintetben kielégítő és egységes kezelésre törekedve — de epidemiológiai meggondolásokból is — az első sorozattal azonos erősségű másodikkal egészítjük ki a kezelést és mindkét sorozatban 15—15 MB procain-penicillint adunk. Ez a kezelés tapasztalataink szerint a syphilis bármely szakában elegendőnek látszik. Recidivát recens syphilis miatt kezelt betegeknél nem észleltünk. Amennyiben ellenjavallat miatt penicillin nem adható, a kezelést elsősorban valamely tetracyclinnel, chloramphenicollal, erythromycinnel végzik; az USA-ban spectinomycint is adnak (W. J. Brown, 1967). Az ilyen kezeléseket igen masszívan kell végezni, ezért a mellékhatások gyakoriak. Tetracyclinekből 45—60 g-ot, erythromycinből 20—30 g-ot