Orvosi Hetilap, 1976. november (117. évfolyam, 45-48. szám)
1976-11-28 / 48. szám - KAZUISZTIKA - Lónyai Tihamér - Lukács László - Berentey Ernő - Barcsák János - Lengyel Mária: Műtött traumás eredetű bal kamra aneurysma
KAZUISZTIKA Orvostovábbképző Intézet, I. Sebészeti Klinika (tanszékvezető: Littmann Imre dr.), II. Belgyógyászati Klinika (tanszékvezető: Strausz Imre dr.), Országos Kardiológiai Intézet (igazgató: Gábor György dr.) Műtött traumás eredetű bal kamra aneurysma Lónyai Tihamér dr., Lukács László dr., Berentey Ernő dr., Barcsák János dr. és Lengyel Mária dr. A bal kamra aneurysma leggyakrabban ischaemiás szívbetegség következménye. Lényegesen ritkábban fordul elő a szívet ért trauma hatására, ezen belül is kisebb a tompa erőművi behatások után keletkezett esetek száma. A közlekedési balesetek szaporodásával párhuzamosan egyre gyakrabban találkozunk a mellkas ért tompa traumák által okozott szívsérülésekkel. Az így létrejött klinikai kép igen változatos, az enyhe commotio cordis és az azonnali halált okozó szív-ruptura egyaránt előfordul. E két véglet között helyezkednek el a haemopericardiummal, aneurysma kialakulásával és papillaris izomrupturával járó esetek, melyek műtéti beavatkozással sikeresen gyógyíthatók. Míg a tompa mellkasi erőbehatások okozta szívsérülések száma egyre szaporodik, a trauma okozta bal kamrai aneurysmák sikeres műtéti megoldása még ritka (9). Az elváltozások súlyosságából adódik, hogy az esetek legnagyobb része csak a boncasztalon kerül felismerésre. Az első traumás eredetű bal kamra aneurysmát Borch észlelte 1676-ban sectio kapcsán [cr. Hudson (7)]. Az ezt követő közlemények többnyire csak papillaris izomszakadásokat és szívruptúrákat írtak le. Tompa mellkasi sérülés következményeként létrejött bal kamra aneurysma sikeres resectiójáról az irodalomban eddig 9 esetben számoltak be (1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11). Silver (10) 17 összegyűjtött esetéből csak az az 5 beteg maradt életben, akiken sikeres műtét történt. Az első hazai ilyen esetet az alábbiakban ismertetjük. Esetismertetés. I., 33 éves férfi 1974. április 30-án közlekedési baleset során borda- és csigolyatöréssel járó tompa mellkasi sérülést szenvedett. A baleset után hat hónappal cyanosissal, asthma cardialeval, tüdő-oedema állapotában került felvételre. Orvosi Hetilap 1976. 117. évfolyam, 48. szám Statusából: enyhe ajakcyanosis. A mellkasfalon külsérelmi nyom nem látható. Mindkét tüdő-basis felett pangásos szörnyzörejek. A szív normális nagyságú, csúcslökés az V. bordaközben tapintható, nem emelő, parasternalis pulsatio nincs. Normálisan ékelt szívhangok mellett, punctum maximummal a szívcsúcs felett galoppritmus észlelhető. Kóros zörej nem hallható. A májszél 2 harántujjal meghaladja a bordaívet. Oedema nincs. RR.: 100/80 Hgmm. P.: 90/min, regularis, aequalis. EKG: sinus ritmus, PQ: 0,19 sec. Az R tengely jobbra deviál. Az I—III. elvezetésben hasadt P hullámok. Az I. és az aVL elvezetésben kóros Q hullám. A V1-3-ban bifázisos P hullámok, a V3/.-ig csökkenő R hullámok, a V3-g-ig negatív T hullámok. PKG: punctum maximummal a csúcson, kifejezett pitvari és törődési galopp hang látható, zörej nem észlelhető. Carotis görbe: meredek percussiós hullám, mélyen ülő incisura. Ejectiós idő: 210 msec. Bal apexcardiogramm: kiszélesedett systoles terület, terhelt görbe. Mellkas ríg: a jobb rekesz medialis része kissé relaxált. A tüdőmezők tiszták. A kisvárkor eltérés nélkül. A szív balra 1 harántujjal nagyobb, a conturok feltűnően elsimultak. A pulsatio gyér. A nagyereken eltérés nincs. Kétirányú nyaki gerinc és foramen felv.: a VI. csigolya a VII. csigolyán néhány milliméternyit ventral felé csúszott. A VI. csigolya hátsó ívén a bal oldalon fractura utáni állapot van. Kétirányú háti gerinc felv.: kóros nem látható. Bal oldali bordákép felv.: a X. borda, hátsó ívén paravertebralisan fractura utáni állapot. Echocardiogramm: a műtét előtti felvételen a bal kamra ürege tág, falai vékonyak, erectiós fractiója jelentősen csökkent. A septalis fal bal kamrai széle gyakorlatilag akinetikus, a hátsó fal mozgása a mitralis billentyű síkjában normális. A mitralis billentyű mozgása papillaris izom dysfunctióra utal. A bal pitvar tág. Laboratóriumi leletei kóros eltérést nem mutattak. Jobb és retrograd bal szívfél katéterezés (1974. szeptember 30.): Manometria Bal kamra 80/20—28 Hgmm dp/dt 1027 Hgmm/sec Paim. capillaris wedge 28/20 Hgmm Art. paim. 55/30 Hgmm Jobb kamra 50/3 Hgmm Jobb pitvar 3/0 Hgmm Aorta 80/60 Hgmm A műtét előtti haemodynamikai és bal kamra functiós értékek a táblázatban láthatók. Bal kamra angiographia: normális helyzetű, deformált üregű, megnagyobbodott térfogatú bal kamra tevődik fel. A bal kamra lateralis mellső falán contractiós mozgásokat nem végző aneurysma látszik, mely kissé a csúcsi részt is magába foglalja. A vért tulajdonképpen csak a basis öszehúzódása hajtja. Mitralis regurgitatio nincs. Az aorta felé az ürülés szabad (ábra). Selectiv jobb coronaria töltés: ép anatómiai viszonyok. Selectiv bal coronaria töltés: a ramus descendens ant. kezdeti részén egy intermittáló functionalis stenosis van, melyet a merev aneurysma-fal és a systoles contractiót végző izomzat határa hoz létre. Az áramlás a ramus descendens ant.-ban késik a ramus circumflexushoz képest. A ramus circumflexus végágaként erőteljes descendens posterior ágyelődik. Műtéti leírás (1974. december 10.) Median sternotomia. A pericardium ürege sza angio után GO^O—30 Hgmn dp/dt 85C Hgmm/sec kp: 24 Hgmm kp: 40 Hgmm/sec dp/dt 376 Hgmm/sec kp: 1 Hgmm kp: 65 Hgmm RT: 0,09 % 2919