Orvosi Hetilap, 1977. december (118. évfolyam, 49-52. szám)
1977-12-18 / 51. szám - KLINIKAI TANULMÁNYOK - Szelier András - Hrabovszky Tamás - Csontos Ferenc: Kúszó lárva (Larva migrans cutanea); diagnosztikai és terápiás problémák
töményebb (20%-os) suspensióját, naponta cserélt zárókötésben alkalmazták. Már 5 napos kezelés után megszűnt a lárva vándorlása, az akut bőrgyulladás halványodott, majd eltűnt ugyan, de 8 napos tünetmentesség után a kezelt területben a lárva „vándorlása”, ill. a kísérő bőrgyulladás újrakezdődött. A helyi kezelés ez alkalommal is hatásosnak ígérkezett, de a tünetek a kezelt területben ismételten — két ízben is — visszatértek, ezért 11, majd 14 napon át a helyi kezelést újból alkalmaztuk, s közben 9 napos tünet- mentességet is elértünk. Midőn a bal glutealis tájon mindössze gombostűfejnyi hyperaemiás papula maradt vissza, betegünket hazaengedtük, a helyi kezelés otthoni folytatását előírtuk. 5 héttel a távozása után, a beteget újra felvettük. Harmadik észlelés (14 napos): a szülők elmondása szerint az előírt kezelést két hétig folytatták és két hétig bőrelváltozást nem is tapasztaltak. De a felvétel előtti héten a kezelt területben a lárvamozgás ismét megkezdődött. Felvételi állapot: az előző vizsgálatokkor észleltekhez hasonló, kb. 25—26 cm hosszú, hyperaemiás, urticariform csík a bal inguinalis területen a bal spina iliaca ant. sup. felé haladóan. Vizsgálati eredményekből ezúttal kiemeljük az alábbiakat: vvt.: 3,2 M, hgb.: 10,3 g%, frs.: 12 600, Ep.: 21%. Friss székletet három alkalommal vizsgáltunk negatív eredménnyel. Terápia: az előző észlelésünk során alkalmazott helyi kezelést ismételtük meg. Kétheti kezelés után teljes tünetmentesség. Hazabocsátottuk. 520 napja tünetmentes. Megbeszélés I. Diagnosztikai problémák A diagnosist sokban megkönnyíti Arthur és Shelley összefoglalása a kúszó lárva klinikai képének és aetrológiájának legfontosabb jellemzőiről (1). Bár a bőrelváltozás esetünkben megegyezik a Vígh és Fazekas által leírttal (38), a betegünkön észlelt kórképet a klinikai kép, a tünetek lefolyása, valamint a környezet (kutya) parazitológiai szűrővizsgálatának eredménye alapján Strongyloides stercoralis okozta kúszó lárva (larva migrans cutanea) esetének tartjuk. A S. stercoralis életciklusát és hazai előfordulását illetően irodalmi adatokra hivatkozunk (22, 24, 4, 8, 12, 20, 26, 27, 308, 28, 39). A dermatológiai irodalomban S. stercoralis okozta kúszó lárva eseteiről kevés számú közlés ismert (1, 6, 10, 33). Kóroktani diagnosisunkat valószínűsíti : 1. A járat perianalis tájról észlelt kiindulása. Az ürített, nem kórokozó rhabditiform lárvákból rossz hygienes körülmények között, melyre a gyermek kora praedisponal, fertőzőképes, filariform lárvák fejlődnek ki a faecessel szennyezett bőrfelszínen, 48 óra, vagy annál rövidebb idő alatt, melyek már képesek behatolni a bőrbe. Az elváltozás a többi alkalommal is a glutealis tájon vagy a combon kezdődött. 2. Az elváltozás nagy terjedési sebessége, ami esetünkben 5—6 cm/óra nagyságot is elért. A lárva mozgása szakaszos volt; naponta kb. 13—14 cm távolságot tett meg. 3. A bőrelváltozás urticariform jellege, amit — más szerzőkhöz hasonlóan (24, 33) — kevésbé kifejezettnek találtunk. 4. A lefolyás elhúzódó volt: 79 és 112 nap. 5. A bélrendszer fertőzöttségére utaló klinikai tüneteket nem észleltünk ugyan, de ezt valószínűsíti a lárva perianalis kiindulása, a kialakult leukocytosis és anaemia, az egyéb okkal nem magyarázható lázzal kísért köhögések, valamint a nagyfokú eosinophilia (9—22%). Az eosinophilia egyértelmű értékelését nehezíti a társult giardiasis. [Hazai közlés ismert G. lamblia és S. stercoralis együttes előfordulásáról epében (21).] Saját, több éves klinikai statisztikánk szerint protozoonosist az esetek egyharmadában nem kísért helminthiasishoz viszont 100%-ban társul eosinophilia (30). A S. stercoralis peték vagy lárvák kimutatása székletből és/vagy duodenalis nedvből, a típusosnak mondott klinikai kép mellett is rendkívül nehéz, amint erre irodalmi adatok utalnak (1, 6, 10, 16). Betegünkön is, három ízbeni klinikai kezelés során, 22 alkalommal végeztünk székletminta-vizsgálatot: féregpetét, ill. lárvát egyszer sem tudtunk kimutatni. Mindössze G.lambriát találtunk két alkalommal. A diagnosztikai szempontból várhatóan értékes duodenumnedv-vizsgálatot nem végeztük el. 6. A kórlefolyás egyik legérdekesebb motívuma volt a nagyobb időközökben (mintegy 30 nap) visszatért, de csupán 11 napig tartó száraz köhögés, melyet láz kísért. Ennek magyarázataként a S. stercoralis lárvavándorlás azon szakaszára gondoltunk, melyben a filariform lárvák a keringésbe, ennek útján a tüdőbe, majd a pulmonalis kapillárisokon és az alveolus falon áttörve a légutakba jutnak. Az ilyenkor esetleg kialakuló gyulladás, vérzés röntgennel is kimutatható. A feltételezést azonban bizonyítani nem tudtuk; a röntgenvizsgálat negatív eredményű volt. A köhögés száraz volta miatt köpetet nem vizsgálhattunk. 7. A gyermek környezetének parazitológiai szűrővizsgálatakor a családtagok között helminthes és protozoás fertőzöttséget sem észleltünk, ugyanakkor a gyermekkel „szoros barátságban” levő kutyák egyikén Toxocara canis, másikon pedig Strongyloides stercoralis. Uncinaria stenoce- 2. ábra. A perianalis területről kiinduló járat