Orvosi Hetilap, 1979. február (120. évfolyam, 5-8. szám)

1979-02-04 / 5. szám - Gombkötő Béla - Tasi István: A vagotomia és a gyomorrák

Megyei Kórház, Eger Sebészeti és Urológiai Osztály (főorvos: Gombkötő Béla dr.), II. Röntgenosztály (főorvos: Tasi István dr.) A vagotomia és a gyomorrák Gombkötő Béla dr. és Tasi István dr. A nyombélfekély sebészi kezelésében szinte a fe­kélysebészet kezdetétől két hatékonyabb eljárás, a resectio és a vagotomia konkurrál egymással. A csonkolás rajtja volt sikeresebb, ami érthető: min­den operatív beavatkozás célja az alapelváltozás­nak, jelen esetben a fekélybetegség helyi meg­nyilvánulásának, a fekélynek az eltávolítása, meg­szüntetése. A fekélykiújulás bizonyos értelemben a kezelés csődjét jelenti, a recidiva pedig vitathatat­lanul a vagotomiát követően gyakrabban jelentke­zett. Kiújulást természetesen a resectio, elsősorban a В. I. műtét után is észleltek, de az Edkins-elv köz­ismertté válásával nyilvánvalóvá lett, hogy a re­sectio kiterjesztésével a recidiva csökkenthető. A kiterjedt resectiónak kezdettől fogva voltak ellen­zői, mégis évek teltek el, míg a sebészek általá­nosan elismerték, hogy a kis fekélyes elváltozás miatt kár a gyomor nagy részét feláldozni. Mivel a postoperatív panaszokat is egyre inkább a mű­tét eredményeképpen kialakult „kis gyomor”-ral hozták összefüggésbe, visszatértek a vagotomiá­­hoz. A csonk-ca. lehetősége is a vágót, mellett szólt. A vagus teljes átmetszése, az ún. truncalis vagotomia felelevenítése után (Dragstedt) ugyan­az történt, amit a p resectiós érában tapasztaltunk. A panaszokban megnyilvánuló következményeket műtéti módosításokkal igyekeztek megelőzni. Szá­mos ötletet, lehetőséget próbáltak ki, valósítottak meg a műtét utáni panaszok csökkentésére. Drag­stedt első sikertelen kísérletei láttán kénytelen volt a vagotomiát a már Exner, Latarjet által is ajánlott drainage-műtéttel összekapcsolni. A drai­­nage-műtét egyszerűsítése (Weinberg) a vagoto­mia gyors elterjedését elősegítette, amiben a mű­tét alacsonyabb halálozása is szerepet játszott. A pár év alatt végzett több ezer vagotomia ered­ménye azonban meggyőzően bizonyította, hogy a műtét utáni panaszok mennyisége lényegesen nem, legfeljebb a milyensége, minősége változott (az epeürülés zavara, a hasmenés — bár mindkettő ritkán a resectio után is előfordul). Előnyösnek látszott a továbbiakban a denervatio beszűkítése, csak a gyomorra szorítkozó, ún. selectiv vagoto­mia végzése, de a kérdést ez sem oldotta meg. A vagotomiás eljárások közül a legjobb eredményt ekkor még mindig a gyomor tároló funkcióját legalábbis részben megőrző, vagotomiával kom­binált antredtomia biztosította. Évekkel a műtét Orvosi Hetilap 1979. 120. évfolyam, 5. szám után végzett felülvizsgálatok egyértelműen bizo­nyították, hogy a postoperatív panaszok szem­pontjából a sub to­talis resectio mellett a kombi­nált műtét volt a legsikeresebb. A lehetőségek azonban még nem merültek ki teljesen. Állatkí­sérletben meggyőződtek az antrum motorikát meg­őrző, csak a fundust és a corpust érintő proxima­lis denervatio előnyös voltáról (Griffits és mtsa). A proximalis vagotomia — egyelőre még drainage­­műtéttel kiegészítve — rövidesen helyet kapott a gyomorsebészet fegyvertárában (Halle). A műtét utáni panaszok változatlanul gyakori előfordu­lása a sebészeket úgyszólván az utolsó lehetőség megragadására, a drainage már régóta kívána­tosnak tartott elhagyására késztette (Amdrup és Jensen, Johnston és Wilkinson). A rövid idő alatt több mint ötezer parietal cell-, highly selectiv-, super selectiv-, ultraselectiv-, vagy csak egyszerűen proximális vagotomiának nevezett műtét értéke­lése bíztató eredményekről ad számot (1, 2, 43 etc.). Érdemes megemlíteni, hogy a leedsi és yorki mun­kacsoport számos, különböző műtétet végzett, ér­tékelt ki és az eredményekről számtalan közle­ményben be is számolt. A műtétek között ők is a „highly selectiv vagotomia” eseteiben észlelték a legjobb eredményeket (Goligher és mtsai). Az el­járás egyik fogyatékossága, hogy a fekélykiújulás gyakorisága a műtétet követően egyelőre még nem tisztázódott. Az egyes statisztikák erre vonatkozó adatai nagyon eltérnek egymástól (2, 43 etc.). Je­lenleg még a fiatal eljárás objektív megítéléséhez nélkülözhetetlenül szükséges hosszabb megfigye­lési idő is hiányzik. A felülvizsgálati adatok azon­ban egyértelműen arra utalnak, hogy a drainage elhagyásával a postoperatív panaszok jelentősen csökkentek, ami lehetővé tette, hogy a panaszok nagy részének okát is megismerjük (22, 24, 40). Elfogadható és a műtét eredményei által bizonyí­tottnak tekinthető az a feltevés, hogy a pylorus funkció kiesése a folyadékok gyors ürülése révén oka a dumpingnek és a hasmenésnek, a lúgos bél­nedű regurgitatio pedig az ún. alkalikus reflux gastritisnek. [A jellegzetes tünetegyüttest — epi­­gastm­alis fájdalom, nausea, epés hányás, fogyás, anaemia —, amit régebben afferens-kacs tünet­ként emlegettek, Van Heerden és mtsai (42) hoz­zák a bélnedv visszafolyásával összefüggésbe.] Az eddig észlelt jó eredményeket természetesen még további, éveken át tartó ellenőrzéseknek is meg kell erősíteni. A postoperatív panaszok csökkené­séért nem is kellett nagy árat fizetni, az eljárás sajátos szövődménye, a kisgörbületi elhalás ugyanis csak ritkán­ jelentkezik (23). A lúgos bélnedv visszafolyásának károsító ha­tása nem új megfigyelés. Lambling és Brule már 1939-ben hangoztatták a reflux szerepét a gastri­tis előidézésében (16). A duodenum-nedv regurgi­tatio minden komolyabb következmény nélkül rit­kán normális viszonyok között is előfordul (6, 12), de műtét után kb. az esetek felében számíthatunk a bekövetkezésére (34). A resectio, a GEA, a pylo­­rus-plasztika a refluxot egyaránt lehetővé teszi fA (4, 11, 36, 38, 44) és a lúgos bélnedv, a régiek által előnyösnek vélt savközömbösítő „innere Apotheke”­­_ ___ hatása helyett a gyomornyálkahártyát komolyan 259 1*

Next