Orvosi Hetilap, 1979. február (120. évfolyam, 5-8. szám)
1979-02-04 / 5. szám - Gombkötő Béla - Tasi István: A vagotomia és a gyomorrák
Megyei Kórház, Eger Sebészeti és Urológiai Osztály (főorvos: Gombkötő Béla dr.), II. Röntgenosztály (főorvos: Tasi István dr.) A vagotomia és a gyomorrák Gombkötő Béla dr. és Tasi István dr. A nyombélfekély sebészi kezelésében szinte a fekélysebészet kezdetétől két hatékonyabb eljárás, a resectio és a vagotomia konkurrál egymással. A csonkolás rajtja volt sikeresebb, ami érthető: minden operatív beavatkozás célja az alapelváltozásnak, jelen esetben a fekélybetegség helyi megnyilvánulásának, a fekélynek az eltávolítása, megszüntetése. A fekélykiújulás bizonyos értelemben a kezelés csődjét jelenti, a recidiva pedig vitathatatlanul a vagotomiát követően gyakrabban jelentkezett. Kiújulást természetesen a resectio, elsősorban a В. I. műtét után is észleltek, de az Edkins-elv közismertté válásával nyilvánvalóvá lett, hogy a resectio kiterjesztésével a recidiva csökkenthető. A kiterjedt resectiónak kezdettől fogva voltak ellenzői, mégis évek teltek el, míg a sebészek általánosan elismerték, hogy a kis fekélyes elváltozás miatt kár a gyomor nagy részét feláldozni. Mivel a postoperatív panaszokat is egyre inkább a műtét eredményeképpen kialakult „kis gyomor”-ral hozták összefüggésbe, visszatértek a vagotomiához. A csonk-ca. lehetősége is a vágót, mellett szólt. A vagus teljes átmetszése, az ún. truncalis vagotomia felelevenítése után (Dragstedt) ugyanaz történt, amit a p resectiós érában tapasztaltunk. A panaszokban megnyilvánuló következményeket műtéti módosításokkal igyekeztek megelőzni. Számos ötletet, lehetőséget próbáltak ki, valósítottak meg a műtét utáni panaszok csökkentésére. Dragstedt első sikertelen kísérletei láttán kénytelen volt a vagotomiát a már Exner, Latarjet által is ajánlott drainage-műtéttel összekapcsolni. A drainage-műtét egyszerűsítése (Weinberg) a vagotomia gyors elterjedését elősegítette, amiben a műtét alacsonyabb halálozása is szerepet játszott. A pár év alatt végzett több ezer vagotomia eredménye azonban meggyőzően bizonyította, hogy a műtét utáni panaszok mennyisége lényegesen nem, legfeljebb a milyensége, minősége változott (az epeürülés zavara, a hasmenés — bár mindkettő ritkán a resectio után is előfordul). Előnyösnek látszott a továbbiakban a denervatio beszűkítése, csak a gyomorra szorítkozó, ún. selectiv vagotomia végzése, de a kérdést ez sem oldotta meg. A vagotomiás eljárások közül a legjobb eredményt ekkor még mindig a gyomor tároló funkcióját legalábbis részben megőrző, vagotomiával kombinált antredtomia biztosította. Évekkel a műtét Orvosi Hetilap 1979. 120. évfolyam, 5. szám után végzett felülvizsgálatok egyértelműen bizonyították, hogy a postoperatív panaszok szempontjából a sub totalis resectio mellett a kombinált műtét volt a legsikeresebb. A lehetőségek azonban még nem merültek ki teljesen. Állatkísérletben meggyőződtek az antrum motorikát megőrző, csak a fundust és a corpust érintő proximalis denervatio előnyös voltáról (Griffits és mtsa). A proximalis vagotomia — egyelőre még drainageműtéttel kiegészítve — rövidesen helyet kapott a gyomorsebészet fegyvertárában (Halle). A műtét utáni panaszok változatlanul gyakori előfordulása a sebészeket úgyszólván az utolsó lehetőség megragadására, a drainage már régóta kívánatosnak tartott elhagyására késztette (Amdrup és Jensen, Johnston és Wilkinson). A rövid idő alatt több mint ötezer parietal cell-, highly selectiv-, super selectiv-, ultraselectiv-, vagy csak egyszerűen proximális vagotomiának nevezett műtét értékelése bíztató eredményekről ad számot (1, 2, 43 etc.). Érdemes megemlíteni, hogy a leedsi és yorki munkacsoport számos, különböző műtétet végzett, értékelt ki és az eredményekről számtalan közleményben be is számolt. A műtétek között ők is a „highly selectiv vagotomia” eseteiben észlelték a legjobb eredményeket (Goligher és mtsai). Az eljárás egyik fogyatékossága, hogy a fekélykiújulás gyakorisága a műtétet követően egyelőre még nem tisztázódott. Az egyes statisztikák erre vonatkozó adatai nagyon eltérnek egymástól (2, 43 etc.). Jelenleg még a fiatal eljárás objektív megítéléséhez nélkülözhetetlenül szükséges hosszabb megfigyelési idő is hiányzik. A felülvizsgálati adatok azonban egyértelműen arra utalnak, hogy a drainage elhagyásával a postoperatív panaszok jelentősen csökkentek, ami lehetővé tette, hogy a panaszok nagy részének okát is megismerjük (22, 24, 40). Elfogadható és a műtét eredményei által bizonyítottnak tekinthető az a feltevés, hogy a pylorus funkció kiesése a folyadékok gyors ürülése révén oka a dumpingnek és a hasmenésnek, a lúgos bélnedű regurgitatio pedig az ún. alkalikus reflux gastritisnek. [A jellegzetes tünetegyüttest — epigastmalis fájdalom, nausea, epés hányás, fogyás, anaemia —, amit régebben afferens-kacs tünetként emlegettek, Van Heerden és mtsai (42) hozzák a bélnedv visszafolyásával összefüggésbe.] Az eddig észlelt jó eredményeket természetesen még további, éveken át tartó ellenőrzéseknek is meg kell erősíteni. A postoperatív panaszok csökkenéséért nem is kellett nagy árat fizetni, az eljárás sajátos szövődménye, a kisgörbületi elhalás ugyanis csak ritkán jelentkezik (23). A lúgos bélnedv visszafolyásának károsító hatása nem új megfigyelés. Lambling és Brule már 1939-ben hangoztatták a reflux szerepét a gastritis előidézésében (16). A duodenum-nedv regurgitatio minden komolyabb következmény nélkül ritkán normális viszonyok között is előfordul (6, 12), de műtét után kb. az esetek felében számíthatunk a bekövetkezésére (34). A resectio, a GEA, a pylorus-plasztika a refluxot egyaránt lehetővé teszi fA (4, 11, 36, 38, 44) és a lúgos bélnedv, a régiek által előnyösnek vélt savközömbösítő „innere Apotheke”_ ___ hatása helyett a gyomornyálkahártyát komolyan 259 1*