Orvosi Hetilap, 1980. április (121. évfolyam, 14-17. szám)
1980-04-06 / 14. szám - Káldor Antal: Mi a baj a gyógyszerekkel?
Fővárosi János Kórház-Rendelő Intézet, I. Belgyógyászati Osztály, Klinikai Farmakológiai Részleg Mi a baj a gyógyszerekkel? Káldor Antal dr. Amikor Banting és Best 1921-ben előállították az insulint, a kutyának beadott első injekció és az embernek beadott első injekció között 20 hét telt el. Nemzetközi felmérés alapján napjainkban az első állatkísérlet és az első emberi vizsgálat közötti idő több mint 3 év. Megjegyzendő, hogy az 1921-ben előállított insulint Magyarországon Richter Gedeon 1923 végén már nagyüzemi módon állította elő. Az alkotó és termelő folyamatokban a technika fejlődésével bizonyos gyorsulás észlelhető. Nyilvánvaló, hogy egy könyv megszületése például napjainkban általában rövidebb ideig tart mint 30 évvel ezelőtt. Bizonyos területeken viszont lassulás figyelhető meg. A Légitársaságok Nemzetközi Szövetségének szabályai szerint 15 évvel ezelőtt csak olyan utasszállító gép kerülhetett forgalomba, mely kifogástalan működéssel legalább 100 órát töltött a levegőben. Ma ennek a háromszorosát követelik és a Concorde prototípusának több mint 5000 órát kellett a levegőben tölteni ahhoz, hogy az utasforgalomban részt vehessen. A gyógyítás és a repülés mindkettő veszélyes üzem, nyilván ez az oka a biztonsági szabályok egyre szigorúbbá válásának. A „therápiás forradalom” tehát nem annyira egy folyamat felgyorsulása, a „forradalmi” jelenség csupán a gyógyszerek nem kívánatos hatásainak jobb felismerése és pontosabb vizsgálata (1). „Remegne a kezem, ha állatkísérletről emberre térnék át” — mondta Pasteur — és a klinikai farmakológusnak gyakran remeg is a keze. Felvetődik a kérdés, hogy mit tehetnénk új gyógyszerek bevezetésének területén. Talán nem használjuk ki eléggé a lehetőségeket már az első fázisban, az első személyek kiválasztásakor. 1961-ben Jurij Gagarint fellőtték az űrbe és a világ őt másnap teljes joggal hősként ünnepelte, hiszen elsőként ismeretlen kockázatot vállalt, az életét kockáztatta olyan cél érdekében, melynek közvetlen hasznát az emberiségre nem nagyon láttuk. Ugyanakkor az a személy, vagy azok a személyek, akik ezt az utat létrehozták — nyilván egyéb okokból is — ismeretlenek maradtak. 1964-ben viszont egy kiváló sebész végrehajtotta a világ első szívtranszplantációját és másnap őt ünnepelte az egész világ, pedig ő tulajdonképpen csak azt kockáztatta, hogy nem lesz világhírű. Annak a betegnek viszont, aki tényleg az életét kockáztatta, a nevét már el is felejtettük. Az orvosnak valóban nincs joga emberekből mártírt csinálni (2), de egy olyan ügy érdekében, melynek hasznát esetleg azonnal százezrek érezhetik, nem lehetne-e ta Orvosi Hetilap 1980. 121. évfolyam, 14. számlátni olyan bátor és önfeláldozó embereket, akik komoly kockázatot is vállalnának, és őket aztán a társadalom nemcsak anyagilag honorálná. Franciaországban a Dausset professzor HLA kísérleteiben részt vevő családok, akikből ismételt bőrexcíziót végeztek, voltak azok, akiknek társadalmi megbecsülés jutott és joggal, mert például a vesetranszplantáltak ezrei nekik köszönhetik életüket. A milliók egy miatt és egy a milliók miatt elve a gyógyászatban is érvényesülhet. Több száz ember vállal kellemetlenséget azért, hogy egy haemophiliás beteg antihaemophiliás globulinnal életben tartható legyen. Nyilvánvaló, hogy akadnak olyan egyének, akik a társadalom érdekében a legkomolyabb kockázatot vállalnák. Amit tehát csinálunk, az Jean Bernard szavai szerint „szükségszerűen immorális, de morálisan szükséges”. Sok szó esik manapság az úgynevezett kalkulált kockázatról és a kívánt és nem kívánatos hatás arányáról (benefit-risk), de tulajdonképpen amit ki lehet kalkulálni, az már nem is igazi kockázat és ahogy egy almát nem lehet egy körtével összehasonlítani, ugyanúgy nem lehet a várt hatás hasznos következményeit a kellemetlen mellékhatásokkal összehasonlítani. Lehet olyan hypertoniás beteg, aki a komplikációk megelőzése érdekében vállalja azt, hogy tartósan szedálva legyen, lehet olyan beteg, aki a hoszszabb élet reményében vállalja azt, hogy felálláskor megszédül, és lehet olyan beteg is, aki például a napi 3—4 székürítést nem tekinti kellemetlen mellékhatásnak. A különböző nem kívánatos mellékhatások egymással történő összehasonlítása pedig teljesen illuzórikus. Hasonlóan elképzelhetetlen a benefit-risk arány megítélése például az Antabus esetében, mert az Antabus ugyan nem veszélytelen anyag, de haszna egész családokra, sőt a társadalomra is kiterjedhet. A fogamzásgátlóknak pedig több mint 60 nem kívánatos hatását ismerjük, mégis ezeknek a tablettáknak a használata nemcsak egyéni felszabadulást, társadalmi és szociális előnyt jelent, hanem szerepük lehet az emberi faj jövőjének a megtervezésében is. Realizálnunk kell, hogy a „primum nil nocere” elve idejétmúlt, és helyette a „quid pro quo” és a „primum humanitas, alterum scientia” elveknek kell érvényesülni. A gyógyszer-therápia mindig olyan kalkulált kockázat, melyben a mérleg másik serpenyőjében az van, hogy nem teszünk semmit (3). Általánosan ismert és lényegében elfogadottak azok a kritériumok, melyek alapján valakit a vizsgálatba beveszünk, melyek alapján valakin a megkezdett vizsgálatot leállítjuk, ill. valamilyen módon beavatkozunk. Vitatott kérdés azonban az ún. informed consent kérdése. Ahhoz, hogy valaki egy esetleges vizsgálat valódi kockázatát fel tudja fogni, ahhoz az illetőnek legalább is orvosnak kellene lennie, de még jobb ha klinikai farmakológus az illető. Ilyen értelemben tehát igazán a vizsgált személyt nem világosíthatjuk fel. Mégis mindenütt, ahol ilyen vizsgálatok folynak, megkövetelik a beteg felvilágosítását és írásos beleegyezését. A gyakorlatban azonban ez nem több mint a sebészi beavatkozásoknál nálunk is kötelező írásbeli bele- 811