Orvosi Hetilap, 1980. december (121. évfolyam, 49-52. szám)
1980-12-07 / 49. szám - Tóth Miklós: Az ejaculatio praecox és aktív pszichoterápiája
A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy a nők, aszerint, hogy hogyan érik el a orgazmust, több csoportba oszthatók (15). Számunkra most csak az a fontos, hogy túlnyomó többségüknek direkt klitorális stimulációra van szüksége az orgazmus eléréséhez. Ha ez nem történik meg, s pusztán vaginális koitusz zajlik a partnerek között, a férfi szükségképpen mindig „korán” ejakulál, tekintet nélkül a penetrációtól eltelt időre. Minden elmélet nélkül belátható továbbá az is, hogy ha a női partner anorgazmiában, frigiditásban (vagy helyesebben: az izgalmi fázis zavarában), illetve vaginizmusban szenved, a férfi ejakulációja mindig szükségképpen „korai” lesz. Az ilyen nyilvánvaló női diszfunkciók esetében a diagnózis könnyebb, mint amikor a férfi szekunder korai magömlése úgy alakul ki, hogy tudattalan motivációjú interakciók sorozatával maga a nő teszi partnerét korai ejakulátorrá (18, 24). Az ismertetendő terápiás módszer alapja Lemans ún. stop-start technikája (25). Lényege, hogy standard feltételek mellett a partner manuálisan stimulálja a péniszt addig, míg a férfi az ejakuláció közeledtét jelzi, ekkor a stimulációt megszakítja, míg az erekció lassan megszűnik, majd ismét a stimuláció kerül sorra. Ezen gyakorlatok időben megfelelően szabályozott ismétlésével Lemans eseteinek túlnyomó többségét néhány hét alatt meg tudta gyógyítani. Masters és Johnson ezt a technikát úgy fejlesztették tovább, hogy egy speciális szexterápiás program részévé tették, ezenkívül magát a stimulációt úgy módosították, hogy az ejakuláció előtt a partner három ujjával erőteljes nyomást gyakorol a glansra, miáltal az erekció megszűnése gyorsabban bekövetkezik (squeeze módszer). Szexterápiás programjuk magában foglalja a házaspár együttes hospitalizációját motelszerű körülmények között, s például azt is, hogy a házaspárral terapeuta-pár foglalkozik. Az ő nyomdokaikon más hasonló kezelési rendszerek is születtek (pl. 13). Kaplan úgy módosította a kezelést, hogy kikapcsolta a hospitalizációt, így szükségtelenné vált az egyik terapeuta, átvette viszont Mastersék néhány újítását (pl. „sensate focus”). Az ő módszere nálunk is alkalmazhatónak tűnik, mivel különleges anyagi ráfordítást nem igényel. A módszer a következő: A terapeuta együtt explorálja a házaspárt, igyekszik felállítani a diagnózist. Miután az együttműködésüket megnyerte, először is szigorú koitusztilalmat, majd „házi feladatként” különböző erotikus gyakorlatokat ír elő, melyeknek tengelye a fent említett stop-start, ill. squeeze technika. Időről időre a házaspár megjelenik, és beszámol arról, hogyan sikerült a feladatokat teljesíteniük. A megbeszélések során rendszerint nagy mennyiségű pszichodinamikus anyag kerül felszínre, szorongások, elfojtások, tudattalan érzelmek stb., amelyeket a terapeuta leszerelni, „megkerülni” igyekszik, ha pedig ez nem lehetséges, értelmezi azokat, lehetőség szerint „felszínesen”, az adott szituációra vonatkoztatva. Előfordulhat, hogy olyan jellegű neurotikus anyagba ütközik egyik vagy mindkét félnél, melynek a feloldása csak „mélyebb”, exploratív pszichoterápiával lehetséges. Amikor a pár a kezelésre jelentkezik, rendszerint mindketten reménytelennek ítélik a helyzetet. A nő és a férfi szexuálisan erősen frusztrált, énképük negatív irányba tolódott el, mindkét részről a reaktív depresszió tünetei is fellelhetők. Esetleg már néhány egyszerűbb eljárást kipróbáltak az ejakuláció elodázására (figyelemelterelés, gyógyszerek, alkohol), melyek, ha ideig-óráig eredményesek voltak is, sorra csődöt mondtak. Kialakult a prekoitális szorongás, ha már csak rágondolnak is a szeretkezésre, félelem fogja el mindkettőjüket. Ha a párkapcsolat más szempontból sem kielégítő, a nem szexuális szféra is „megfertőződhet”, és az együttélés szinte minden aspektusában elkeseredett harc indulhat meg a házastársak között. Ez a párkapcsolati csata rendszerint úgy szerveződik, hogy mindketten másról beszélnek, a valódi problémák nem kerülnek nyílt megtárgyalásra, az okok így teljesen rejtve maradhatnak. Nagyon gyakori, hogy — ha egyáltalán szexuális dolgokról szó esik —, ez kölcsönös vádaskodásokat és sértegetéseket jelent, ami a kapcsolatot tovább rontja, s felmerül a válás is. Érthető, hogy ebben a helyzetben a legelső aktív terápiás manőver — a koitusz-tilalom — már maga képes arra, hogy gyökeresen átstrukturálja a pathológiás helyzetet, hiszen megszünteti a prekoitális szorongást, megszakít egy circulus vitiosust. Az anamnézis-felvétel, ha megfelelő módon történik, maga is terápiás hatású. Miután a spontán panaszáradat megszakad, a terapeuta célzott kérdéseivel bizonyos rendet teremt az interakciós zűrzavarban, ezáltal anélkül, hogy konkrét ígéretet tenne a „gyógyulásra”, indirekt módon azt sugallja, hogy átlátja a helyzetet, s így az nem lehet reménytelen. Már az első interjú során törekedni kell arra, hogy kerüljük az általánosításokat, a képletes beszédet, a szakkifejezéseket és igyekezzünk egyszerűen „nevén nevezni a gyereket”. Ennek két előnye lehet. Az egyik az, hogy a betegek rendszerint nincsenek tisztában azzal, hogy milyen szexuális funkciózavarban szenvednek, s ha konkretizálás nem történik, annak természete homályban maradhat. Korai magömlésben szenvedő valamennyi páciensünk pl. impotensnek mondta magát, s csak a későbbiekben derült ki, hogy erről szó sincs. A másik előny nem diagnosztikai, hanem terápiás. Arról van szó, hogy nemegyszer a páciensnek óriási megkönnyebbülést, megnyugvást jelent, ha az általa bonyolultan, zavarosan, szemérmesen és képletesen előadott panaszokat az orvos „lefordítja”, és egyszerű szavakkal mintegy tisztázásképpen a beteg elé tárja. Mivel a témakör intim volta miatt nagyon nehéz szexuális dolgokról teljesen őszintén beszélni, az orvos őszinte és kongruens (6) kommunikációja nemcsak kognitív többletet, hanem egészen sajátos érzelmi élményt is jelenthet a betegnek. Sz I., 32 éves betegünk pszichotikus állapota gyógyulásával otthonába távozott. Néhány nap múlva gyógyszerekkel elkövetett öngyilkossági kísérlet miatt, a psychosis reaktiválódásának gyanújával újra fel kellett vennünk. Az exploratio során kiderült, hogy psychosisról jelenleg nincs szó, viszont a beteg súlyos dep-% 2 2985