Orvosi Hetilap, 1982. január (123. évfolyam, 1-5. szám)
1982-01-24 / 4. szám - EREDETI KÖZLEMÉNYEK - Fazakas Béla - Sári Bálint - Boda Zoltán - Rák Kálmán: Thrombocyta-ellenes plasma-faktor aggregormetriás vizsgálata heparin okozta thromboctopeniában
EREDETI KÖZLEMÉNYEK ___________________ ____ Debreceni Orvostudományi Egyetem II. Belgyógyászati Klinika (igazgató: Rák Kálmán dr.) Thrombocyta-ellenes plasma-faktor aggregometriás vizsgálata heparin okozta thrombocytopeniában Fazakas Béla dr., Sári Bálint dr., Boda Zoltán dr. és Rák Kálmán dr. Az utóbbi években jelentősen megnőtt az egyre kiterjedtebb heparin-kezelés szövődményeivel foglalkozó közlemények száma. A lokális elváltozások (vérzések, homecrosis) mellett thrombocytopeniát, artériás és vénás thrombosist, disseminált intravascularis coagulatiót, s főleg a tartós heparin-kezelés során alopeciát, osteoporosist észleltek és írtak le többen. Ezek közül az utóbbi években a legnagyobb figyelemmel kísért szövődmény a thrombocytopenia, mely lehet csupán laboratóriumi lelet, máskor — akár súlyos — vérzések oka, de kísérhet körülírt vagy kiterjedt thrombotikus folyamatot is. A heparin okozta thrombocytopeniának ma már nagy irodalma van; a lényegesebb megállapításokat 1978-ig Udvardy és mtsai (!) összefoglalták két betegük adatainak ismertetésekor. A közelmúltban Bozóky és mtsai (2) számoltak be a heparin okozta disseminált intravascularis coagulatio (DIC) egy esetéről. Ma már általánosan elfogadott, hogy a heparin-thrombocytopenia mechanizmusa szerint kétféle lehet. Az egyik a korai, átmeneti, nem specifikus, nem immun, direkt heparin-hatásra jelentkező, valószínűleg gyakran előforduló, de kis gyakorlati jelentőségű thrombocytaszám csökkenés, melynek oka a vérlemezkék fokozott adhesiós és aggregates készsége, s az aggregátumok sequestratiója. A heparin-thrombocyta kölcsönhatással Salzman és mtsai (3) foglalkoztak behatóan. Fontos megállapításuk, hogy a kis molekulasúlyú heparin-fractio thrombocyta-reaktivitása kisebb, antithrombin-affinitása viszont nagyobb, mint a nagy molekulasúlyú hepariné. E sajátságok miatt klinikai alkalmazásra a jövőben a döntően kis molekulasúlyú frac-trypsi Hetilap 1982. 123. évfolyam, 4. szám tiát tartalmazó heparin-készítmény lesz alkalmas. Felmerült, hogy a korai thrombocytopeniában, a heparin és a thrombocyta-membran adenyl-cyclase rendszerének a kölcsönhatása, pontosabban az enzim gátlása okozta cAMP-csökkenés is szerepet játszik (4). A másik, ritkább, késői thrombocytopeniára a hetvenes évek eleje óta figyeltek fel többen, klinikai jelentősége az előbbinél lényegesen nagyobb. A heparin-kezelés közben, főleg a hatodik nap után, legtöbbször a 8. és a 12. nap között jelentkezik, gyakran rendellenes vérzés vagy éppen thrombotikus esemény hívja fel rá a figyelmet. A korábban észlelt és közölt két esetben (1) a 11. napon észleltük a súlyos thrombocytopeniát, az egyik betegnek csak mikroszkópos haematuriája volt, a másikban sajnos fatális cerebrális vérzés lépett fel. Ma ezt a típusú thrombocytopeniát a szerzők általában immunológiai eredetűnek tartják, legalábbis eseteinek többségében. A thrombocytaszám rendszeres ellenőrzésével, s a heparin-kezelés megszakításával a súlyos thrombocytopenia és következményei rendesen elkerülhetők. Gyakoriságát ma sem könnyű megítélni, előfordulása a különböző anyagokban nulla vagy közel nulla és több mint 30% közötti. Bell és mtsai (5) 31%-os, Kapsch és mtsai (6) 0,6% -os gyakoriságot találtak. Mások tanulmányában a gyakoriság 2 és 6% közötti. Godal (7) foglalta össze a kérdéssel foglalkozó nemzetközi bizottság 1979-es jelentését: az eddigi kazuisztikus közlésekben és prospektív tanulmányokban közel száz késői heparin-thrombocytopeniás beteg szerepel. Kifejezettebb thrombocytopenia, súlyosabb vérzések vagy thrombosisok, s valamivel hosszabb latentia (átlag 9 nap) jellemzi az egyedi eseteket, feltehetően azért, mert éppen a szövődmények tették lehetővé a thrombocytopenia felismerését. A prospektív tanulmányok eseteiben a thrombocytopenia valamivel enyhébb, korábban (átlag négy és fél nap után) észlelhető, s nem a vérzések, hanem a DIC dominálnak többször. A különbségeket a laboratóriumi monitorozás magyarázhatja. Mind a korai (nem specifikus), mind a késői (többnyire vagy kizárólag immun) thrombocytopenia hátterében az aggregatio áll. A következménye lehet „csak” thrombocytopenia, mely esetenként vérzéshez vezet, s a kép az acut gyógyszeres immun-thrombocytopeniának felel meg. Számos irodalmi tanulmány ilyen esetekkel foglalkozik (8— 13). Néhány közlés tárgya a heparin okozta DIC (14, 15), s gyakran DIC-re utaló jeleket észleltek a prospektív tanulmányok szerzői. Korábban többen elkülönítették az immun eredetű és a DIC okozta thrombocytopeniát, mint a heparin-thrombocytopenia kétféle pathomechanizmusát. Ma már helyesebbnek látszik az a nézet, mely szerint a heparin okozta DIC felfogható a heparin által kiváltott thrombocytopenia egyik klinikai formájának: a thrombocyta-aggregatio olyan fokú, s a gátló működések annyira elégtelenek, hogy kiterjedt intravascularis thrombus-képződésre kerül sor (16). A thrombocytopenia eredete ilyenkor is lehet immunológiai. S végül, a heparin-medicatio közben kialakulhatnak lokálisan, körülírt érszakaszon 201