Orvosi Hetilap, 1984. március (125. évfolyam, 10-13. szám)

1984-03-04 / 10. szám - Domján László - Simon László: Az elzáródásos sárgaság nem sebészi dekompressziójának lehetőségei

talmazó premedikáció után a máj állományába, az elő­re megválasztott epeút irányába. Sikeres punkció ese­tén a tű kihúzása után a katéteren azonnal epe ürül. Ha vér jelenik meg, nem adunk kontrasztanyagot, hogy az extravazátum ne fedje el a finom anatómiai részleteket. Ha a katéter megfelelő helyen van, abba angiográfiás vezetődrótot tolunk és visszük előre kau­­dális irányba a szűkületig. Nem ritkán teljes elzáró­dás esetén is átvezethető a vezetődrót a szűkületen. A katéter helyére a közben helyén hagyott angio­gráfiás vezetődróton 8,3 F méretű ún. „pig-tail” katétert viszünk. Ez a végén malacfarokszerűen hajlí­tott, innen az elnevezés. Az első 48 órában külső dre­­názst alkalmazunk, majd úgy fordítjuk a katéter kül­ső végén levő csapot, hogy az epe ürülését a duode­num felé kényszerítsük. Az l/­ ábrán az eljárás se­matikus ábrázolása látható, az 1/b ábra kombinált külső-belső drenázs röntgenképe. Sikeres drenázst követően az icterus gyorsan csök­ken (Se­biru 20—40 ytmol/l/24 óra) a beteg étvá­gya visszatér, pszichés állapota javul, viszketése megszűnik. Az addig akóliás széklet a belső dre­názs hatására visszanyeri eredeti színét. Az esetleg fennálló cholangitis, más tályog néhány nap alatt gyógyulhat (12, 14, 37). A katétert naponta kétszer átöblítjük antibiotikumokat is tartalmazó konyha­só oldattal. Clark (7) ezzel ellentétes felfogást kép­visel, szerinte az öblítésekkel járó szennyezés lehe­tősége fokozza a cholangitis veszélyét. Amennyi­ben csak külső drenázs volt lehetséges első ülésben, néhány nap után kíséreljük meg belsővé alakítani. Az a tapasztalat ugyanis, hogy 48—72 óra után, amikor a depresszió eredményeként az ödéma már megszűnt, ez rendszerint könnyen sikerül. Ne­héz a PTCD magas elzáródás, kiterjedt metasztá­­zisok esetén, bár utóbbi jelenléte nem ellenjavallja a PTCD-t. Javallatok 1. A beteg előkészítése nagyobb műtéthez (preoperatív desid­erizálás). 2. Irrevekábilis betegek palliációja. 3. Súlyos beteg igen rossz májműkö­déssel. 4. Sokk, szepszis, cholangitis suppurativa, endotoxémia. 5. Ha a PTC teljes elzáródást mutat (3, 7, 18, 19) ,illetve hasonló lelet ERCP után (Gram negatív bakteriémia veszélye). 6. PTC-t követő epecsorgás esetén a műtét utáni anasztomózis tehermentesítése. 7. Beningnus strictura. 8. A di­agnózis pontosítása (célzott biopsia, citológia stb.). Ellenjavallatok: minthogy többnyire súlyos, elesett állapotban levő betegben kerül sorra, gya­korlatilag alig van. Ellen­javallatot tulajdonképpen csak a vérzékenység, s az intrahepatikus aneurizma képez. Súlyos állapotban nem szabad minden áron belső drenázsra törekedni, a beteg kímélése érde­kében esetenként meg kell elégedni a hamar elvé­gezhető külső drenázzsal. Szövődmények Késői szövődmények, mint cholangitis, hipo­­natrémia (elsősorban külső drenázs esetén), katé­ter körüli fájdalom, átmeneti láz, tenziócsökkenés az esetek 40—50%-ában fordul elő, többnyire a ka­téter diszlokációjának, elzáródásának következmé­nyei. Ezek rendszerint antibiotikumok adásával uralhatók, ha nem, a katétercsere vezet eredmény­hez. Akut súlyos szövődmény (vérzés, szepszis, epe­­peritonitis, hemobilia, pancreatitis, PTX, hepatikus AV fisztula) 5—10%-ban fordul elő. Halálos szö­vődményt 0,5%-ban közölnek. Saját eseteink Az elmúlt 8 hónap alatt 39 esetben kíséreltük meg a PTCD-t. A beavatkozás javasallatát 30 esetben preoperatív desid­erizálás, 9 esetben inoperabilitás miatti palláció képezték. 30 esetben sikerült a PTCD. A 9 sikertelen kísérlet részben a gyakorlat hiányának tudható be, az esetek többségében azonban kiterjedt 1. ábra: a) az eljárás sematikus ábrázolása 1. ábra: b) külső-belső drenázs röntgenképe. A drén egyik vége a duodenumban. Jól vezet

Next