Orvosi Hetilap, 1984. március (125. évfolyam, 10-13. szám)
1984-03-04 / 10. szám - Domján László - Simon László: Az elzáródásos sárgaság nem sebészi dekompressziójának lehetőségei
talmazó premedikáció után a máj állományába, az előre megválasztott epeút irányába. Sikeres punkció esetén a tű kihúzása után a katéteren azonnal epe ürül. Ha vér jelenik meg, nem adunk kontrasztanyagot, hogy az extravazátum ne fedje el a finom anatómiai részleteket. Ha a katéter megfelelő helyen van, abba angiográfiás vezetődrótot tolunk és visszük előre kaudális irányba a szűkületig. Nem ritkán teljes elzáródás esetén is átvezethető a vezetődrót a szűkületen. A katéter helyére a közben helyén hagyott angiográfiás vezetődróton 8,3 F méretű ún. „pig-tail” katétert viszünk. Ez a végén malacfarokszerűen hajlított, innen az elnevezés. Az első 48 órában külső drenázst alkalmazunk, majd úgy fordítjuk a katéter külső végén levő csapot, hogy az epe ürülését a duodenum felé kényszerítsük. Az l/ ábrán az eljárás sematikus ábrázolása látható, az 1/b ábra kombinált külső-belső drenázs röntgenképe. Sikeres drenázst követően az icterus gyorsan csökken (Sebiru 20—40 ytmol/l/24 óra) a beteg étvágya visszatér, pszichés állapota javul, viszketése megszűnik. Az addig akóliás széklet a belső drenázs hatására visszanyeri eredeti színét. Az esetleg fennálló cholangitis, más tályog néhány nap alatt gyógyulhat (12, 14, 37). A katétert naponta kétszer átöblítjük antibiotikumokat is tartalmazó konyhasó oldattal. Clark (7) ezzel ellentétes felfogást képvisel, szerinte az öblítésekkel járó szennyezés lehetősége fokozza a cholangitis veszélyét. Amennyiben csak külső drenázs volt lehetséges első ülésben, néhány nap után kíséreljük meg belsővé alakítani. Az a tapasztalat ugyanis, hogy 48—72 óra után, amikor a depresszió eredményeként az ödéma már megszűnt, ez rendszerint könnyen sikerül. Nehéz a PTCD magas elzáródás, kiterjedt metasztázisok esetén, bár utóbbi jelenléte nem ellenjavallja a PTCD-t. Javallatok 1. A beteg előkészítése nagyobb műtéthez (preoperatív desiderizálás). 2. Irrevekábilis betegek palliációja. 3. Súlyos beteg igen rossz májműködéssel. 4. Sokk, szepszis, cholangitis suppurativa, endotoxémia. 5. Ha a PTC teljes elzáródást mutat (3, 7, 18, 19) ,illetve hasonló lelet ERCP után (Gram negatív bakteriémia veszélye). 6. PTC-t követő epecsorgás esetén a műtét utáni anasztomózis tehermentesítése. 7. Beningnus strictura. 8. A diagnózis pontosítása (célzott biopsia, citológia stb.). Ellenjavallatok: minthogy többnyire súlyos, elesett állapotban levő betegben kerül sorra, gyakorlatilag alig van. Ellenjavallatot tulajdonképpen csak a vérzékenység, s az intrahepatikus aneurizma képez. Súlyos állapotban nem szabad minden áron belső drenázsra törekedni, a beteg kímélése érdekében esetenként meg kell elégedni a hamar elvégezhető külső drenázzsal. Szövődmények Késői szövődmények, mint cholangitis, hiponatrémia (elsősorban külső drenázs esetén), katéter körüli fájdalom, átmeneti láz, tenziócsökkenés az esetek 40—50%-ában fordul elő, többnyire a katéter diszlokációjának, elzáródásának következményei. Ezek rendszerint antibiotikumok adásával uralhatók, ha nem, a katétercsere vezet eredményhez. Akut súlyos szövődmény (vérzés, szepszis, epeperitonitis, hemobilia, pancreatitis, PTX, hepatikus AV fisztula) 5—10%-ban fordul elő. Halálos szövődményt 0,5%-ban közölnek. Saját eseteink Az elmúlt 8 hónap alatt 39 esetben kíséreltük meg a PTCD-t. A beavatkozás javasallatát 30 esetben preoperatív desiderizálás, 9 esetben inoperabilitás miatti palláció képezték. 30 esetben sikerült a PTCD. A 9 sikertelen kísérlet részben a gyakorlat hiányának tudható be, az esetek többségében azonban kiterjedt 1. ábra: a) az eljárás sematikus ábrázolása 1. ábra: b) külső-belső drenázs röntgenképe. A drén egyik vége a duodenumban. Jól vezet