Orvosi Hetilap, 1987. július (128. évfolyam, 27-30. szám)
1987-07-26 / 30. szám - FOLYÓIRATREFERÁTUMOK
A szerzők 1970—1975 között sebészileg kezelt 86,1. stádiumú melanomás betegek 65%-ánál értek el ötéves túlélést, ha a tumor legfeljebb 1,9 mm mélybe terjedt. 1976—1980 között 115, átlagosan 1,5 mm mélységű tumoros betegek 81%-a élt öt évnél hosszabb ideig a műtét után. Próbálkoztak a végtagok perfúziós kezelésével. Cavalliere és mtsai a tumorsejteknek hyperthermiával szembeni érzékenységét felhasználva, melphalant, később HN2-t és Actinomycin D-t alkalmaztak a hyperthermiás perfúziós oldatban. A III. stádiumban 71,8%-os ötéves túlélést értek el. DTIC subcutan és nyirokcsomó-áttéteknél 5%-os remissziót eredményezett. Ennél jobb hatást, 25%-os remissziót vinblastin, bleomycin, cisplatin kombinációja hozott, nagyfokú toxikus mellékhatással. A szerzők szerint legjobb eredmény monotherapiaként alkalmazott DTIC-vel érhető el. További kísérletek célja a nagy dózisú chemotherapia csontvelő-transplantatióval kombinálva. Próbálkoztak bőr- és bőralatti áttétek intratumorális BCG-injekciójával. Az immunológiailag stimulálható betegek 90%-ánál a bőrmetastasisok lokális visszafejlődését érték el. Viczián Antal drringésből kiiktatott alkalmazáskor viszont az adag tízszeresére emelhető. Ezt hyperthermiával kombinálva, az eredmények szignifikánsan jobbak, mint a kontrollcsoportban. [Ref.: A szerkesztőség által felkért kommentátor, F. J. Lejeune (Brüsszel) szerint a közölt adjuváns therapia korrekt értékeléséhez nagyobb beteganyagra van szükség, mert a véletlen következtében tévesen pozitív eredmények születhetnek. A WHO melanoma-programja és a „North America Perfusion Group” 1984-ben egy randomizált tanulmányt tervezett, amely legalább 250 betegen szerzett megfigyelés alapján értékelné a perfúziós kezelés eredményességét.] Viczián Antal dr. zsírszövet is eltávolítandó. Az I. szintnél csökkenthető a biztonsági távolság. Amennyiben nyirokcsomók közelében helyezkedik el, azok dissectiója szükséges. Műtét előtti besugárzás, helyi érzéstelenítésben történő excisio és tüdőbiopsia ellenjavallt. Viczián Antal dr. Randomizált tanulmány a melanoma végtagperfúziós kezeléséről. Ghussen, F. és mtsai (Chir. Klinik, Hautklinik, Institut für med. Dokumentation, Univ. Köln), Chirurg, 1986, 57, 619. A szerzők malignus melanomás betegek végtagjainak regionális hyperthermiás cytostatikus perfúziójával szerzett tapasztalataikról számolnak be. 1980-ban A csoportba sorolt 54 betegen a tumort a környéki nyirokcsomókkal együtt eltávolították. A csoportba osztott 53 betegen az előbbivel azonos műtéti megoldás után regionális, 40—42 fokos hyperthermiás, melphalont tartalmazó perfúziót alkalmaztak. A regionális infúzióhoz az arteria és vena iliaca externát, illetve az artéria és vena subclaviát kanülálták, a perfúziós készülékhez csatlakoztatva. A collateralis keringés megakadályozására a végtagon Esmarchleszorítást alkalmaztak. Egy óráig tartó perfúzió után a végtagot 2 liter heparinos vérrel átöblítették, az ereket dekanulálták. Műtét utáni szövődmény mindkét csoportban közel azonos mértékben (5,5, ill. 5,7%-ban) fordult elő. Az 1983-ban végzett kontroll alkalmával az A csoportban 21 recidívát, a csoportban 4 recidívát észleltek. A perfúzióval elért feltűnően jó eredmények miatt az A csoportba soroltaknál is bevezették a perfúziót, noha eredetileg 6 évre tervezték az összehasonlító vizsgálatokat. Az A csoportba tartozók közül 4, a a csoportba tartozók közül 1 halt meg 3 éven belül a tumor következtében. A szerzők véleménye szerint a csekély vastagságú primer tumornak az excisiója is elegendő. Kiterjedt daganat és különösen környéki áttétek esetében kiegészítő, gyakran agresszív therapiára van szükség. Számításba jöhet a cytostatikus és az immúntherapia. A cytostaticumok a mellékhatások miatt csak korlátozott dózisban adhatók. Regionális, az általános kéA malignus melanoma sebészi therápiája. Jaeger, E., Giebel, G. D. (Chir. Klinik, Univ. Bonn): Chirurg, 1986, 57, 624. Világszerte gyakoribbá vált a malignus melanoma. Ennek oka nem teljesen tisztázott. Megfigyelték, hogy fehér bőrű ausztráliai, észak-amerikai és norvégiai lakosoknál a túlzott napozás következtében megszaporodott a melanomás betegek száma, ugyanakkor a sötét bőrű ausztráliai őslakosság körében csaknem ismeretlen. A szerzők 1960 és 1984 között 148 beteget operáltak melanoma miatt, 125-öt tartottak kontroll alatt. Az esetek kétharmadában naevus pigmentosusból indult ki a malignus folyamat. Az I. stádiumba soroltak 43%-a noduláris melanoma, 49%-a felületi melanoma, 8%-a lentigo malignas-melanoma volt. A II. stádiumba tartozók közül 86% nodularis melanomának, 6% felületi melanomának és 8% lentigo maligna—melanomának bizonyult. A III. stádiumban lévők 100%-át nodularis melanomának diagnosztizálták. A műtéti elv ma is a melanoma háromdimenziós radikális excisiója. Igen magas a primeren nem elég radikálisan kimetszett esetek száma. A szerzők által operált 148 beteg közül 71-et máshol exciudáltak — elégtelenül, ami nagymértékben rontotta a prognózist és magas recidívaarányt eredményezett. A tumor lokalizációjától függően különböző a prognózis. Az ujjak melanomája miatt operált 12 beteg közül négy élt 5 évnél hosszabb ideig. A végtagmelanomák átlagos túlélési ideje 2,7 év, a törzsön elhelyezkedőké 4,6 év volt. A kimetszést a cutisban 5 cm-re a melanoma szélétől szikével, az alapján diathermiával a fasciáig kell elvégezni. Primeren zárható excisio eleve elégtelen. Amennyiben kétséges a diagnózis, 2 cm-es biztonsági távolsággal végezhető a próbakimetszés. Ha kiderül a malignitás, el kell végezni a radikális műtétet. A törzsön a bőr pótlása rotációs, csúsztatott vagy lebenyes plasztikával, a végtagokon kétharmados vagy teljes bőrrel történhet. Ezen általános elvektől el lehet térni, ha az ujjak amputációja indokolt. Az arcon nem tartható be az 5 cm-es biztonsági távolság, ezért az csökkenthető. A hajas fejbőrön a szokásosnál is radikálisabb kimetszésre kell törekedni. A talpon a bőr alatti Hyperthermiás isolatiós perfusióval, széles kimetszéssel és regionalis lymphadenectomiával kezelt acralis lentiginosus melanomás betegek jobb túlélési aránya. Fletcher, J. R. és mtsai (Div. Surg. Oncol. L—223 Oregon Health Science Univ., Portland, Oregon 97201). Amer, J. Surg., 1986, 151, 593. Korábban a malignus melanomáknak 3-féle alakját különböztették meg: lencse formájú (lentiginosus), felületesen szóró és noduláris melanoma. Később nagyobb fontosságot tulajdonítottak a prognózisban a daganat vastagságának. Egyértelműen rossz prognózisának tartják a végtagok distalis részén jelentkező úgynevezett acralis melanomákat. Az acralis lentiginosus melanomák lokalizációja a tenyér, a talp és a köröm alatti terület. Jellemző rá még az acantosis, a kifekélyesedés, a széli terjedés és a központi regressio (az immúnreakció jeleként). A melanoma ritka a fekete bőrűek között, de ha előfordul, azok 50—90%-a acralis lentiginosus melanoma. A szóban forgó daganatok 35—40%-a nőkön jelentkezik. Japánban a bőrmelanomák 80%-a acralis lentiginosus. A melanomáknak ez a formája enyhén pigmentált, a periungualis alak összetéveszthető a haematomával vagy a paronychiával. Malignus melanoma esetében általában a széles kimetszést és a regionális nyirokcsomó-kiirtást ajánlják. Egyesek a túlélés 10—20%-os növekedését tapasztalták az indukált hyperthermiától. A szerzők azt gondolták, hogy tanulságos lehet, ha beszámolnak arról, milyen eredményeket lehet elérni ezzel a kezeléssel acralis melanomában. 23, az I. (17 beteg, 73,9%) vagy a II. (6 beteg, 26,1%) stádiumú acralis lentigenusus melanomát kezeltek széles kimetszéssel és regionális lymphadenectomiával, a betegek ezenkívül 1—1,5 mg/kg 1-phenylalanin mustárt kaptak hyperthermiás infusióban (40 °C-on 60 percig átlagosan 410 ml/perc áramlással). Ezután az átmosást 6%-os dextronoldattal végezték. A betegség felismerése átlagosan 3 és 1/2 évet késett. Az 5 éves túlélés 75%-osnak, a 10 éves 58%-osnak bizonyult. Az eredmények azt sugallják, hogy a hyperthermiás infusióval nemcsak jelentős javulást lehet elérni a túlélésben, hanem ezzel a lentiginosus melanomák túlélési aránya elbírja az öszszehasonlítást a kevésbé agresszívnek tartott formáival a végtagmelanomáknak, amelyeket kombinált kezelésben részesítettek. Páka László dr. Medullaris pajzsmirigy-carcinoma. Család -szűrővizsgálat eredményei. Kötzer-Ln