Orvosi Hetilap, 1988. október (129. évfolyam, 40-44. szám)
1988-10-09 / 41. szám - FOLYÓIRATREFERÁTUMOK
Sebészet éj terápiás szempontok a diffúz peritonitis kezelése terén. Imhof, M. és mtsai (Chir. Univ. Klinik Würzburg, Experiment. Abt. der Chir. Univ. Klinik und Institut f. Hygiene, Mikrobiol., Univ. Würzburg): Chirurg, 1987, 58, 590. Primer, secunder és postoperativ diffúz peritonitis különböztethető meg. Különösen a postoperativ halálozási arány, 30— 60%-kal, még mindig igen magas. Leggyakrabban varratelégtelenség okozza, melynek prognózisa a distalis bélszakasz felé egyre romlik, ugyanígy a perforatiós peritonitis halálozási aránya is. A therápia irányelvei Kirschner óta alapvetően nem változtak. Ma is a fertőző forrás kiiktatása és adrenázs a követendő eljárás. Újabb módszer a folyamatos hasűri átöblítés, ami javított az eredményeken. A nyitott kezelés csökkenti a hasűri nyomást és javítja a ventilációt. A szerzők állatkísérleteket végeztek patkányokon. Négy 25-ös csoportba osztották a kísérleti állatokat. Az első csoportba tartozó peritonitisesek nem részesültek kezelésben. A második csoportbelieknél 20 ml izotóniás konyhasó oldattal hasűri öblítést végeztek 50 percig. A harmadikhoz tartozóknál az átöblítést 8 pH-jú izotóniás natrium bicarbonat oldattal végezték. A negyedik csoportba soroltaknál az izotóniás konyhasós öblítésen kívül a vena jugularison keresztül 2 ml 8,4%-os natrium bicarbonat oldatot infundáltak. Kezeletlen peritonitis esetében 151 perc, izotóniás konyhasós öblítés mellett 200 perc, a negyedik csoportba tartozóknál 214 perc, a harmadik csoportba soroltaknál pedig 480 perc volt az átlagos túlélési idő. Intraperitonealis natrium bicarbonat oldattal történő átöblítés esetén tehát a túlélési idő, az izotóniás oldattal vedett öblítéshez viszonyítva a duplájára és a kezeletlen peritonitishez képest háromszorosára emelkedett. Az állatkísérletek azt látszanak bizonyítani, hogy az intraperitonealis pH emelése gátolja a szeptikus folyamatot. A leukocyta- és thrombocyta szám csökkenés szignifikánsan kisebb mértékű, a vérnyomás esés megáll, a túlélés több mint duplájára emelkedik, a leukocyta invasio a szabad hasüregbe és az ezzel kapcsolatos lysosomalis enzimek felszabadulása redukálódik. Az alkalizálás csökkenti a peritoneum permeabilitását, gátolja a plasma és albumin secretiót, aminek következtében javul az extracellularis homoiostasis. Az állatkísérletek klinikai vonatkozásainak kiderítése további vizsgálatokat tesz szükségessé. Viczián Antal dr. A vékony- és vastagbél perforation Hochenberger, W. és mtsai (Chir. Klinik Univ. Erlangen—Nürnberg), Chirurg, 1987, 58, 561. Amíg a szabad bélperforatiók a súlyos akut tünetek miatt azonnal felismerhetők, addig a fedett perforatiók a kevéssé kifejezett tünetek következtében gyakran elkésve kerülnek műtétre. A szerzők 1978 és 1986 között 278 beteget kezeltek bélátfúródás miatt. Ezek között 197 volt spontán, 44 traumás és 37 iatrogén eredetű. Felnőtt korban a vékonybélen 49 spontán perforatiót észleltek, főleg az ileumon. Kilencszer tumor, 14-szer morbus Crohn, 7-szer kizáródott sérv, 8-szor körülírt ischaemia, 4-szer idegentest, 7-szer egyéb megbetegedés okozta. A vastagbélen 137 spontán átfúródást diagnosztizáltak, melyek kétharmada fedett volt. 39 fedett perforatiót elektive operáltak. A kórok diverticulitis (68), colorectalis malignoma (41), Crohn betegség (13), valamint 11 esetben egyéb (ischaemiás colitis, tályog perforatio a coecumba stb.) volt. Gyermekeknél (16 év alatt) 6 átfúródást észleltek a vékonybélen, 8-at a vastagbélen. Az aetiológiában főleg enteritis necrotisans szerepelt. A 44 traumás eredetű átfúródás fele-fele arányban a vékony- illetve a vastagbélen keletkezett. A perforatio, illetve ruptúra főleg közlekedési balesettel összefüggő, tompa hasi trauma hatására jött létre. Csupán 33 sérült került azonnal műtétre, a többieket elkésve, 8 esetben már diffúz gennyes peritonitissel operálták. Iatrogénnek bizonyult az összes bélperforatiók 13%-a. Alapbetegségként tumor, diverticulitis, colitis ulcerosa, anastomosis stenosis stb., kiváltó eszközként katéter, rectoscop, coloscop, laparoscop, punctiós tű szerepelt. A vékonybél perforatiók 14,1 %-os letalitása alig különbözött a vastagbél perforatiók 14,4%-os halálozási arányától. A vékonybél perforatiók 25%-ánál elvarrás, a többinél resectio történt. A vastagbélen egyszerű elvarrás endoscop okozta perforatiónál jön számításba, amennyiben nem áll fenn a colon primer megbetegedése. Egyébként resectio javaik, primer anastomosissal, ha a vastagbél előzőleg ki lett tisztítva és nem alakult még ki diffus peritonitis. A szerzők szerint az utóbbi időben a primer resectio mindinkább előtérbe került, s a peritonitis, vagy Douglas tályog sem jelent mindig kontraindikációt. Viczián Antal dr. Intestinalis vérzések diagnosztikája és therápiája. Junginger, Th., Böttger, Th. (Klinik f. Allgemein- und Abdominalchir der J. Gutenberg Univ. Mainz): Chirurg, 1987, 58, 571. A gastrointestinalis vérzések csupán 10 —15%-a származik a vékony- illetve vastagbélből. A colon 90%-ban, tehát lényegesen gyakrabban szerepel, mint a vékonybél. A vékonybélből eredő vérzések főleg tumoros eredetűek. Az itt elhelyezkedő daganatok 40—50%-a okoz vérzést, s közülük a benignusok hajlamosabbak masszív vérzésre, mint a malignusok. A fejlődési rendellenességek a második helyen állnak a vérzés eredete szempontjából. Megemlítendő a Meckel diverticulum és a vékonybél duplikátum. Mindkét esetben a vérzés közvetlen oka a gyomornyálkahártya szigeteken keletkező ulcus. Heterotop gyomornyálkahártya scintigraphiával mutatható ki. Generalizált vékonybél diverticulosisnál 5—10%-ban fordul elő vérzés. Ritkább ok az angiomatosis, mesenterialis infarctus, aneurysma, Crohn betegség, tuberkulózis, bilharsiosis. Gyermekkorban bélvérzés esetén invaginatióra kell gondolni. Az alsó intestinalis vérzések 85—90%-a a colonból és a rectumból származik, s 80%-uk haemorrhoidalis eredetű. Ha ez kizárható, diverticulosis, angiodysplasia, colitis ulcerosa, Crohn betegség, carcinoma jöhet számításba. A diverticulosis 50%ban okoz vérzést. Az angiographia bevezetése óta a vascularis ectasiák mind gyakrabban válnak felismerhetővé. Megkülönböztetendők szerzett, degeneratív ectasiák, melyek főleg a jobboldali colonban helyezkednek el, congenitalis angiodysplasiák fiatalabb betegeken, a jejunumban és ileumban és hereditarius haemorrhagiás teleangiodasiák. Majdnem valamennyi vastagbél gyulladás okozhat peranalis vérzést. A tumorok csak kisebb, vagy okkult vérzések előidézői. A noduson és fissurán kívül vérzést okozhat idegentest és sérülés is. A diagnózis felállításához legfontosabb a pontos anamnézis és a műszeres vizsgálat recto-sigmoidoscoppal, ill. coloscoppal. Ha az angiographia negatív, scintigraphia adhat útbaigazítást. Ma már a rendelkezésre álló módszereknek köszönhetően, az esetek 90%-ában praeoperative lokalizálható a vérzés. Vérzés miatti sürgős műtét az esetek 10—20%-ában indokolt. Az operáció célja elsősorban a vérzés megszüntetése, majd a kiváltó ok szanálása. Nem műtéti megoldás lehet vasoconstrictorok infúziója, vérző erek embolizációja. A műtét rendszerint az érintett bélszakasz resectiójából áll. Ha a vérzés helye ismeretlen, számításba jöhet az intraoperativ coloscopia. A vakon végzett resectio 30—60%-ban recidiv vérzéssel és 30—40%-os letalitással jár. Ha intraoperatív vizsgálattal sem deríthető ki a vérzés helye, a szerzők a haránt vastagbélen készített colostomiát javasolják, mert így beszűkíthető a terület, ahol a vérzés keresendő. Viczián Antal dr. FOLYÓIRATREFERÁTUMOK A bél pseudoobstructiója. Feifel, G., Hildebrandt, U., Koch, В. (Abt. f. Allgemeine Chir. und Abdominalchir., Univ. Klinik Homburg/Saar): Chirurg, 1987, 58, 585. A bél pseudoobstructiója alatt időszakos, vagy elhúzódó, mechanikus akadály nélküli passage zavar értendő. Akutan postoperativ, vagy posttraumás bélparalysis okozhatja. A krónikus forma rendszerint hereditarius, neurogén eredetű. Főleg a colonra lokalizált kórkép. A krónikus pseudoobstructiót először Ogilvie írta le. Egy esetében a kórképet pancreas tumor okozta sympathicus megszakítás okozta. Azóta megállapítást nyert, hogy a sympathicus gátlólag hat a bélműködésre, ezért inkább parasympathicus blockról van szó. Mindenesetre pseudoobstructiónál az autonóm idegrendszer egyensúlyzavara tételezhető fel. A colon descendens és a rectum aromássá válik, ami rtg-nél jól kimutatható. Függetlenül a kiváltó októl, a propulsion 2207