Orvosi Hetilap, 1993. november (134. évfolyam, 45-48. szám)
1993-11-14 / 46. szám - Barzó Pál - Vörös Erika - Bodosi Mihály: A lumbosacralis átmeneti csigolyák kóroki szerepéről (Bertolotti syndroma)
táji fájdalmak maradtak vissza, míg 3 alkalommal a korábbi gyöki tünetek kiújulása miatt a vizsgálatok ismétlése is szükségessé vált. Ezek közül 2 beteget recidív korongsérvvel újra kellett operálnunk. A fejlődési rendellenesség valamint a korongsérv oldalisága között — miként az I. a. típusnál — itt sem találtunk összefüggést (i. o.-i II. a. típusnál 1 esetben bal, 1 esetben jobb oldali korongsérvesedés fordult elő b. o.-i II. a. típusnál 2 esetben bal oldali, míg 1 esetben jobb oldali volt a discus hernia). II. b. (11 beteg): A korongsérvműtétek 8 esetben hoztak kívánt eredményt. Három betegben azonban változó intenzitású deréktáji panaszok maradtak vissza. Kettőjüknél a myelográfia megismétlésére kényszerültünk, ebben a csoportban azonban reoperációra nem került sor. III. (5 beteg): a betegeknek a gyöki panaszai a műtétet követően teljesen megszűntek, azonban kivétel nélkül minden esetben változó erősségű, bizonytalan deréktáji fájdalmak maradtak vissza. Itt sem találtunk az elváltozás valamint a korongsérv oldalisága között összefüggést (i. o.-i csontos összeköttetés esetén a korongsérv 2 esetben bal oldalon, 1 esetben jobb oldalon jött létre, míg bal oldali összecsontosodás esetén a korongsérv 1 esetben bal oldalon, 1 esetben jobb oldalon fordult elő). A lumbosacralis átmeneti csigolyával társult korongsérvek műtéti eredményeit a 2. ábrán foglalták össze. Az operált anyagot tovább elemezve megállapítható, hogy a korongsérvműtét a szimmetrikus csoportokban 60%-ban (9 esetben) hozta a várt eredményt, ezzel szemben az aszimmetriás anomáliákkal rendelkezőket tekintve a teljes gyógyulás mindössze 8,3%-os volt. Megbeszélés A konzervatív és műtéti kezeléssel egyaránt dacoló lumborschialgiás panaszok esetén gyakran kell mérlegelnünk, hogy a helytelen kezelés vagy utókezelés, esetleg a gerinc megváltozott statikája vagy egyéb morfológiai és funkcionális elváltozás szerepeltethető-e kórokként. A makacs derékfájás miatt visszatérő betegek egy részében az újabb átvizsgálás az átmeneti csigolyák valamely formáján kívül más eltérést nem talál. Bár az átmeneti csigolyák kóroki szerepét feltételező első feldolgozás már 1917-ben megjelent (2), kevés az a munka, amely ezek klinikai jelentőségét is tárgyalja (1, 4, 6). Ezért véltük indokoltnak az elváltozás kóroki szerepének vizsgálatát. Már elemzésünk első fázisa meglepő eredményt hozott: amíg egészséges emberekben a rendellenesség csupán 4,6%-nak adódott, addig a derékfájdalmak és gyöki tünetek miatt myelográfiára került betegekben ez a szám majdnem kétszeresnek, 8,4%-nak bizonyult. A gyakoriság növekedése elsősorban az aszimmetriás formák nagyobb számának (I. a., II. a., kevésbé II. b) tulajdonítható. Eredményeinket nem tudtuk összehasonlítani más adatokkal, mivel az irodalomban nem találtunk olyan összeállítást, amely az egészséges, illetve a lumborschialgiás panaszokkal bíró betegekben a rendellenesség gyakoriságát elemezte. Az átmeneti csigolyák morfológiai jegyei alapján módosítva Castellin és mtsai (4) ajánlását, 3 típust különítettünk el. Ők megkülönböztettek egy olyan formát is — mintegy „forme fruste”-ként —, amelyben a csigolyák processus transversusa 19 mmnél szélesebb volt. A korongsérv gyakorisága ezekben az esetekben azonban nem volt nagyobb a normál populációénál. Wigh és mtsai-val egyezően (13), magunk e klinikai jelentőség nélküli formát nem soroltuk az átmeneti csigolyák közé. Ezzel feloldottuk azt az ellentmondást is, amelyet a 19 mm-nél szélesebb processus transversussal rendelkező lumbalizált csigolyák besorolása képezhet, Castellin felosztása szerint ugyanis ezek mind az I. mind a Ш. típusba tartozhatnának. A korongsérv és az átmeneti csigolyák együttes előfordulását igen nagy számban, 15%-os gyakorisággal észleltük, az elváltozás valamelyik formáját tehát minden 6—7. korongsérvvel műtétre került betegen felleltük. Ez az adat teljesen egyezik Castellin és mtsai (4) 200 korongsérvben szenvedő betegen végzett retrospektív vizsgálatának eredményével, ők ugyanis 31 (15,5%) betegben találtak ilyen elváltozásokat. A különböző formák gyakoriságának összevetésekor az eredmények szintén nagy hasonlóságot mutattak. Mindkét felmérés azt bizonyította, hogy az összes típus közül leggyakrabban az egyoldali álízületes forma kombinálódik korongsérvvel. Ez a 6,1%-os gyakoriság (Castellin szerint 6%) főként azért figyelemre méltó, mert az egészséges populációban ezen forma előfordulási aránya csupán 1%, tehát az ilyen típusú rendellenességben szenvedő betegekben a korongsérvre való hajlam hatszorosra a normálisnak (4, 8). A többi aszimmetriás forma (k. a., 10.) kisebb, de még mindig jelentős, négy és félszeres kockázatot képvisel. Az I. b. és I. b. típusnál a különbség kevésbé számottevő. Az átmeneti csigolyák egyes formái és a korongsérv kialakulása közti összefüggés nem meglepő annak ismeretében, hogy a lumbális gerinc flexiós mozgásainak 95%-a az alsó két lumbális csigolya szintjében történik (11). A sacralisatio a lumbalis gerincszakasz megrövidülése miatt csökkenti annak mobilitását, a lumbalisatióval pedig megnő az utolsó mobilis segmentre ható erőkar. A gerinc harmonikus mozgását akadályozó minden aszimmetria kóros terheléseloszlást hoz létre az érintett porckorongokon. Mindezt csak fokozza, hogy a normálistól eltérő, csavaró mozgások jönnek létre az átmeneti csigolyától proximálisan, melyek szintén az ott elhelyezkedő korong degeneratív elváltozását hozhatják létre. Mindezek a tényezők együttesen és külön-külön is elősegíthetik a korongsérv kialakulását. Porckorongsérvet leggyakrabban az átmeneti csigolya szintje felett találtunk, ami több szerző tapasztalataival egyezik (6, 13, 14). Bár Shapiro (10) valamint Gurdjian és mtsai (7) nagy esetszámon alapuló tanulmányukban a korongsérvesedés második leggyakoribb helyének, a lumbo- 20 - E -EN 10 15 10 50 17 l.a Panaszmentes Ц Derékfájdalom ^ Újabb myelographia Щ Myelog.+ reoperacio 11 l.b II.¹ II. b Az átmeneti csigolya típusa 2. ábra: A lumbosacralis átmeneti csigolyával társult korongsérves betegek műtéti eredményei